胫骨高位截骨（HTO）是治疗内翻型单间室骨关节炎的保膝治疗方式之一。适用于胫骨内弓并伴有内侧间室骨关节炎的早期骨关节炎患者。但对于存在关节内软骨损伤严重并伴有外侧间隙明显增宽的患者并不适用，对于此类患者日本学者采用L-型截骨，将内翻力线改变为外翻力线，并同时改善了外侧间室的半脱位。日医院回顾性的分析了TCVO术后五年随访结果，并对TCVO的适应症和临床和影像学结果进行了详细阐述。

摘要：目的：胫骨内侧髁截骨（TCVO）是一种胫骨高位高位截骨的方法，治疗伴有膝关节向外侧半脱位的重度内侧间室骨关节炎的病历。我们的研究汇报此种截骨的概念，当前应用锁定钢板技术，短期的临床和影像学结果。方法：11个内侧间室膝关节合并外侧间隙增宽的病历进行了胫骨内侧髁截骨（TCVO）：(KLstageIII:6,IV:5)。通过胫骨近端到内侧髁的L-型截骨进行外翻矫正。术后下肢机械轴转移到外侧，并减少外侧半脱位。术前，术后6个月、1年、5年进行（VAS），(WOMAC)，下肢力线，胫骨关节的适合及稳定性进行评估。结果：术后5年：（VAS）从73MM减少到13MM，(WOMAC)从14提升到52，机械轴改变从1到60%，FTA从°变化为°，Thejointlineconvergenceangle(JLCA)从6°变为1°，jointlineconvergenceangle(JLCA)从内翻改变为外翻，从8°变为4°。结论：胫骨内侧髁截骨（TCVO）可以缓解疼痛，提高生活质量，矫正下肢力线，稳定胫股关节。

引言

HTO是治疗内翻单间室骨关节炎的有效方法，适用于：年轻和活动量要求较高的老年患者。Tibialcondylarvalgusosteotomy(TCVO)是HTO的一种截骨类型，起源于年日本。L-型截骨从胫骨内侧近端到胫骨髁间嵴，将内翻力线改变为外翻力线。TCVO改变下肢机械轴到外侧，减少了外侧的半脱位。

TCVO是在80和90年代闭合截骨和穹顶样HTO截骨的基础上发展而来的，但有些病历虽然机械轴转移到外侧，但外侧关节间隙并没有减小。重度内翻患者，内侧压力的集中导致外侧间室间隙的增大，特别是在重度患者中，机械轴从内侧转移到外侧，但外侧间室并没有接触，这表明：HTO的目的重新分布压力的目的并没有达到。因此这篇文献报道这种技术不仅能够转移机械轴，还可以闭合外侧间室。

近年来内植物的改进，锁定钢板已经成为HTO主要的固定方式。TCVO目前也采用锁定钢板，可以使患者术后早期进行康复锻炼。我们假设TCVO联合锁定钢板固定可以为重度内侧间室骨关节炎患者提供满意的临床效果。文献对当前的手术技术和临床和影像学结果进行了报道。

方法

资料：

10个病历，11个膝关节在我们科室从年7月到年12月进行了TCVO（平均年龄57±6年，49-65岁，3男7女，K-L分级：3级：6个，4级：5个），身高：.2±9.5cm(–.5cm)，体重72.9±10.6kg(61.6–86.4kg),BMI（29.0±2.7kg/m2(25.5–33.5kg/m2)），TCVO的适应症：内侧间室骨关节炎，力线在间室中部到内侧边缘，外侧间隙增宽。活动度＞90°，屈曲挛缩＜10°，外侧间室骨关节炎，渐进性的内侧间室骨关节炎，股骨外侧凸起，炎性关节炎，吸烟患者除外。

5个患者进行了HTO（5膝，KL：2级）13个患者（14个膝关节：KL：3-4级）。3个患者（3膝）医院没有进行随访。最后10名患者（11个膝关节）进行了随访。医院伦理委员会的通过，参与者知情。

手术方法：

采用胫骨近端前内侧皮肤切口，分离截骨部位骨膜，减少后侧软组织的剥离，避免骨的缺血坏死。L-型截骨内侧部分在直视下采用横切，L型截骨至胫骨结节，髌腱内侧缘。在“C”臂透视下应用骨刀截骨至外侧髁间嵴，正位像监视，骨刀朝向外侧髁间嵴，凿断前侧和近端骨皮质，侧位像监视凿断后侧皮质。外翻至机械轴65%的位置。骨膜剥离器放在骨皮质后侧，防止后倾过大。术前计划撑开的宽度，机械轴位于65%位置，旋转中心放置在内侧髁间嵴。测量更正的角度和撑开的宽度。随后应用小切口技术，放置锁定钢板(TomofixJapanese:Synthes,Bettlach,Switzerland)，锁定螺钉稳定截骨部位。螺钉不要置入过深，但应超过胫骨近端中部，人工骨b-TCP(OSferion:OlympusTerumoBiomaterials,Tokyo,Japan)放置于截骨间隙。手术时间大约90分钟，不需要输血，术后在无痛下屈伸、全部负重康复锻炼。

临床和影像学评估：

术前、术后半年、术后1年、术后5年应用VAS（visualanalogscale）和WOMAC（WesternOntarioandMcMasterUniversities）评分对患者进行评估。VASMM表示疼痛最严重，WOMAC是疼痛、僵硬、活动能力的评分。有24项，每项0-4分进行评价，96分为最差。

影像学评估：前后位全长像，机械轴（百分比），胫股角，股骨远端角，胫骨近端角。

关节适合角，关节间隙宽度用来评估关节适合性。JLCA正值代表内翻。N力内翻和外翻之间的不同测量关节的稳定。

术后并发症，骨折（内侧或外侧平台、髁间嵴撕脱），血管神经损伤，DVT，肺栓塞，感染（浅部、深部），软组织僵硬，骨坏死，延迟愈合，矫正不到位或过度。

统计学分析：

应用SPSSStatisticsver.21(IBMCorp.,Armonk,NY,USA)统计学软件进行统计学分析，应用秩和检验在术前术后半年、1年、5年进行比较，P＜0.05为有统计学意义。

结果：

VAS：从术前73MM提升到术后1年9MM，术后5年维持在13MM。大多数病历在术后6个月已经改善。WOMAC疼痛评分从13改善为3，僵硬评分从4改善为2，日常活动评分从35到10，术后5年总分从术前52改善为14.5。关节活动度术前-5-，术后5年：-4-。平均%MA从术前1%，到术后为60%，FTA从改善为，意味着下肢力线调整为外翻。LDFA没有变化，MPTA从83度到91度。意味着胫骨调整为外翻。JLCA从6°改变为1°意味着关节线的外翻已矫正。内侧关节间隙从术前1.5,2.1,4.1MM，外侧宽度：3.1,6.4,8.5MM，术后内侧关节间隙：3.3MM，3.5MM，4.8MM，外侧关节间隙改善为：4.3,5.3,5.3MM。术前的内翻应力位JLCA：8°，外翻应力位：0°。术后：内翻应力位：4°，外翻应力为：0°。意味着关节稳定性改善。

术前后倾角：82.8±3.3（79-89）；术后：77.1_±2.5_(74–81)。术前术后变化为5°。

大多数患者在术后1-7天在支具保护下行走，1-3周拄拐行走。1-2周活动角度为90°。术后没有发生骨折，血管损伤和DVT和PE，深部感染，软组织僵硬，骨坏死，截骨部位延迟愈合，有一个病历右切口近端的皮肤感觉异常，有一个病历在术后3个月有浅表感染，有一个患者有3°的矫正不足，有一个患者有4°的矫正过度，有一个病历术后2年出现心源性脑梗死。5年后由于失语和偏瘫没有进行随访。

讨论

这是第一篇描述TCVO概念、适应症、手术技术、短期随访的文献。这项手术技术产生于年日本，由于HTO锁定钢板的发展最近这项技术得到发展。

研究证实：TCVO可以使下肢产生外翻力线，增加MA百分比，减FTA。另外可以使关节面正常化，增宽内侧关节面，调整外侧关节面，改变JLCA。在冠状面改善关节的稳定性，内翻应力测试减少JLCA角度。

膝骨关节炎产生下肢内翻力线主要有三个原因：股骨外弓（LDFA增加），胫骨近端内翻畸形（MPTA减小），膝关节内翻（JLCA增加）。大多数的内侧膝骨关节炎患者的内翻畸形位于胫骨近端，随着骨关节炎发展，内翻可能产生在关节内。HTO手术仅能通过增加MPTA，使胫骨近端产生外翻，并不能改变JLCA，TCVO技能改变JLCA也能改变MPTA。更适合于JLCA较大，外侧间隙增大的患者。

VAS在术后1年有巨大改善，1年后的均值为9，5年后的均值为：13。但有一个病历，1年后的VAS为62,5年后为98。超出了平均值。除外这个病例VASy1年后平均分值为：3,5年后为：3。尽管大多数患者通过TCVO缓解了疼痛，但有一些患者需要较长时间才能得到改善，甚至有的患者没有得到满意的效果，将来需要通过改进的技术得到稳定的结果。

此项技术由于锁定钢板、小切口技术、人工骨取代自体髂骨，得到了提升。可以使患者由原来的术后5周部分负重改为转天完全负重，减少了患者的负担。随着适用于HTO的锁定钢板的发展(TomofixJapanese:Synthes,Bettlach,Switzerland),这种钢板也适用于TCVO。胫骨近段应用四枚锁定螺钉固定，截骨外侧皮质的保留，根据患者的疼痛情况可以早期负重，大多数患者可以在术后应用助行器进行行走。不在需要取髂骨植骨，减少了术后供区术后的疼痛。

TCVO的优点：术中可以达到减少外侧关节间隙；改善关节稳定性；减少铰链骨折的风险；不需要长螺钉进行固定；早期负重。

TCVO不仅可以矫正下肢力线，也能恢复关节面宽度，改善关节稳定性。减少外侧关节半脱位，负重重新分配到外侧间室，调整外侧间室间隙，改善关节内外翻的不稳性。

标准的HTO需保留胫骨外侧骨皮质。不恰当的截骨可以导致胫骨外侧皮质或外侧平台的骨折导致骨折不愈合和外侧间室骨关节炎。标准的HTO需要进行保留胫骨结节的双平面截骨，有导致胫骨结节骨折的风险。TCVO不会长生此类并发症。

HTO需要有足够长度的螺钉达到胫骨外侧来进行负重支撑，螺钉有可能进入后侧皮质，并没有起到很好的外侧负重支撑，损伤后侧组织。TCVO螺钉仅需在平台下，超过胫骨中心。尽管钢板放置有些偏前，植入的螺钉有足够的长度。

另外，TCVO截骨没有到达外侧髁，可以早期负重。外翻矫正和机械轴的外化，胫骨外侧髁的负重并没有进行截骨。

TCVO的缺点：限制了外翻的矫正度数，TCVO矫正胫骨至外翻通过外侧关节间隙减少，因此不适用于没有外侧间室半脱位的病历。明确的指征：术前计划，比较外侧间室矫正的角度和MA65%的胫骨矫形角度。胫骨严重内翻病历，外侧间室需要过度矫正，使得下肢力线成为外翻。软组织平衡不能改变，术后可能内紧张和外侧松弛。

局限性小样本，随访时间短，年开始锁定钢板和小切口技术，早期数据。我们计划进行大样本长期随访的研究，另外需要研究负面的预测因素，详细的适应症，结果稳定的更多细节。亚洲和白人的OA发病机理不同，不适用于白人。

综上所述，TCVO缓解疼痛改善生活质量，下肢力线更正为外翻，减少和稳定胫骨关节。早期负重，减少术后严重并发症，适用于OA内翻膝骨关节炎，伴有外侧半脱位病历。