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作者：吴海山(第二医院) 膝关节置换术经历了三十多年的发展，已经成为一项重建膝关节功能的成熟的手术方案。手术技术趋于统一、规范，疗效也相当确切。针对诸如膝内翻、膝外翻等常见的畸形也已经有公认的标准手术方法。尽管如此，对于一些相对少见的病理状况，如僵硬膝关节的TKA手术，其手术方案与手术方法的选择存在争论，个体化的手术方案和特殊的手术技术仍然必要的。 1膝关节强直的术前评价 膝关节强直是由多种原因引起的重度膝关节功能障碍，可分为：屈曲位强直、屈曲外旋位强直、外翻位强直和伸直位强直，尤以屈曲位强直多见。由于强直性膝关节特殊的病理和生理状态，对TKA术后功能必然会造成特定影响，因此，术前对膝关节强直程度作出评价是非常重要的。 病人伸膝装置的肌力评估也是强直膝关节TKA术前的重要步骤，肌力较差小于II级一般不主张行TKA，膝关节是否稳定、疼痛也是术前评价的重要内容，目前不主张对无痛、稳定并且肌力差的强直膝关节行TKA手术。 膝关节活动度（rangeofmotion,ROM）是衡量TKA手术成功与否的重要因素，它直接决定了术后病人的生活质量，同时，术前膝关节屈曲挛缩程度是决定术后膝关节ROM的最主要的因素，所以，引起膝关节TKA术后活动度小的因素很多，强直的膝关节本身对TKA术后膝关节ROM就会产生明显影响，术前膝关节强直程度在一定程度上决定了膝关节术后ROM。其他因素包括：术后疼痛状况、病人的体重、年龄、术前诊断和假体设计等。最近研究表明痛域值低的病人术后ROM差。 另外，对病人既往疾病及疾病治疗史的了解也非常重要，如引起膝关节强直的原因，是否有影响皮肤切口愈合疾患，膝关节手术史，膝关节既往是否有感染病史等等。 2手术路径 手术暴露应遵循尽量避免破坏局部皮瓣血运、最易接近手术术野的一系列符合逻辑的、有顺序的操作组成，手术切口选择应遵循由易到难按需进行的原则，因此，切口选择应在术前明确，并将其作为患者评估和术前计划的重要部分。强直膝关节TKA手术切口选择应该因人而异、据需而选。膝部既往有手术史的病人，膝部皮肤切口各异，其疤痕组织常常血供很差，TKA术后易出现切口愈合不良、甚至出现缺血性坏死，特别是膝部有多个陈旧性切口的（特别是互相成锐角的）易出现切口坏死，而切口愈合失败则预示着可能发生感染，从而延迟关节的活动和康复，甚至又蹈膝关节强直覆辙。所以，对皮肤的情况作出评估，选择合适的切口也是术前计划的一部分。如果外科医生难以确定切口是否合适以及皮肤的质量情况，则应请整形外科医生会诊。为了在TKA前，正确评价切口的愈合能力，有的医生在皮肤上作“假切口”(shamincision)。这一手术特别适用于既往有创伤，正常血供可能已经改变的病人。具体的做法是：将病人带到手术室，作皮肤切口，形成和关节切开一样的皮瓣。但不作关节切开术，然后缝合皮肤。若术后切口正常愈合，则没有皮肤坏死的证据，这时可作TKA术。若皮肤没有正常再血管化，愈合不良，这种皮肤当然不能作TKA术。对于这些病例，应先作膝部旋转皮瓣，或放弃作TKA术。 在进行TKA时，切口也需要设计。只要可能，均应尽量利用以往的膝部切口，以预防新、旧切口之间的皮肤出现坏死。一般膝关节前内侧入路应用较多。在关节僵硬、活动度欠佳的病例，外翻髌骨可能出现髌腱撕脱，这时在髌骨近段作股四头肌肌腱“V-Y”成形术可安全地暴露膝关节，但和标准的前内侧入路相比，“V-Y”股四头肌肌腱成形术可能导致股四头肌的肌力减弱。另一种暴露方式是作胫骨结节截骨术。行胫骨结节截骨时，截骨的残端骨块必须保留4-6cm，同时保护好髌腱止点处外侧的软组织。 膝关节强直（尤其是以往曾经作切除成型术的）需要慎重考虑。对于膝关节强直提到的切口问题外，通常这类病人的膝部皮肤缺乏柔韧性，在TKA术后，切口要在无张力的情况下缝合常常存在困难，在这些情况下为获得足够的皮肤，术前可作皮肤扩张术。这一技术是在皮下置入一个扩张器，然后在数天内定时向扩张器内注入生理盐水缓慢扩张皮肤，从而拉伸位于其上的皮肤和皮下组织，由此产生足够的“新皮肤”。行TKA时，取出扩张器，这样就可获得足够的有韧性的健康皮肤。 最后，如果对既往存在多个切口，或其他影响软组织愈合能力的皮肤愈合仍存怀疑，应在术前请整形外科医生会诊。另外，当在术中碰到皮肤缝合问题时，也要毫不犹豫地在术中请整形外科医生会诊。通常最好的解决方案是即刻选择作腓肠肌肌瓣和皮肤移植手术，以避免在组织坏死、膝关节感染后再作二次手术。 如果TKA术后出现皮肤坏死，应早期行腓肠肌瓣手术，不能等待、观察，越早处理效果越好。早期仅进行清创术，而没有适当的软组织覆盖，只会进一步污染下面的组织，最终导致感染的发生。 3膝关节的软组织平衡问题 软组织平衡是TKA手术的重要组成部分，高度依赖于伸、屈膝时的膝关节正常生物力学对线。膝关节表面置换一开始就依赖于良好的技术支持，使得其能保证TKA术后下肢力线恢复正常生理状态，这也是保证TKA手术获得如此成功的重要因素之一；TKA的手术操作是在股骨和胫骨侧分别完成的，无论韧带挛缩或松弛，只有在获得假体正确的力学对线、合适尺寸大小、稳定的安装后，才考虑对紧张的韧带进行松解，只有这样膝关节才能获得最大的稳定性。 膝内翻：膝关节内侧仅在屈曲位紧张时，首先应该对内侧副韧带（MCL）的前部进行松解，保留其后部的完整性；反之，当仅在伸直位紧张时，首先应该对MCL的后部进行松解，而保留其前部的完整性，以保证置换术后内外侧都稳定。如果将MCL全部、MCL韧带的后束、后关节囊全部松解，切除后交叉韧带（PCL）后的膝关节就可能出现极度不稳。 膝外翻：膝关节在伸屈位外侧都紧张，松解应该从紧张的外侧副韧带（LCL）和腘斜肌腱开始，仍然紧张则可进一步松解伸直过程中紧张的髂胫束、后外侧关节囊；外侧韧带仅在伸直位紧张时，可只对髂胫束、后外侧关节囊进行松解；仅在屈曲位紧张时，首先松解LCL，然后松解腘斜韧带。如果要对外侧所有的稳定结构均进行松解，膝关节在关节囊修复前，其稳定性依靠股四头肌、股二头肌及深部软组织维持。 屈膝挛缩畸形：国外个别文献认为当屈曲大于60°时，为膝关节表面置换的禁忌，作者认为关键在于术中对后关节囊等挛缩组织的彻底松解和平衡，先紧贴股骨髁和胫股平台后方关节囊反折处，分别向上下剥离粘连的后关节囊，切除后关节囊内的纤维脂肪组织，重建后隐窝。然后松解侧副韧带，必要时切除后交叉韧带，在屈曲畸形仍然难以矫正的情况下，也可以行二次截骨，这样在结合渐进牵引，可避免因牵拉造成腓总神经损伤。 屈膝强直畸形及屈膝半脱位强直畸形：所有骨性屈曲融合的关节均采用两次截骨加软组织松解方法对融合的膝关节进行置换。先用电锯分离融合的髌股关节，注意保留髌骨骨床的厚度，并松解髌骨周围的软组织以利于髌骨的外翻，防止造成髌腱止点的撕脱骨折，再行胫股关节截骨，再造活动关节。第一次截骨之后认真行后关节囊及侧方软组织松解及平衡，第二次行假体骨床成形，根据关节畸形矫正情况可再行补充性软组织松解。 4有关多关节受累手术先后选择问题 膝关节强直的大多数是由全身性疾患引起的，故外科医生面临的常是多个关节的手术问题，多关节置换就面临关节置换手术先后选择的决断。就髋膝关节而言，文献中多数作者主张，应先作髋关节，再作膝关节，理由如下： 4.1如膝关节不能完全伸直，仍然可以进行全髋置换术后康复，反之困难，而且会使膝关节假体承受异常的高应力，容易产生松动； 4.2在全髋置换的同时可通过手法推拿和矫形石膏使膝关节伸直； 4.3髋关节术后由髋关节病变引起的膝部疼痛可以缓解，并可以使髋膝关节的肌肉挛缩得以缓解； 4.4THA的疗效一般较TKA为佳，而且术后的康复比较容易，THA对患者的合作态度要求比较低，反之，TKA对患者的配合要求高，如果患者不配合，则很难获得良好的疗效。 4.5先矫正髋关节力线对于TKA下肢力线的矫正更有帮助，因为TKA力线要求高于THA； 吕厚山等的观点：认为决定手术顺序没有固定模式，手术成功与否很大程度取决于以下三个因素： (1)正确评价患者要求； (2)正确估计所施行手术的疗效； (3)正确把握手术时机。 满足下列要求的应先做膝关节： (1)患者由于经济、心理和全身情况的因素制约，不宜在短时间内做多次或多关节手术； (2)膝关节破坏严重，对功能影响大。而髋关节的病变次之，尚有一定的活动度，特别是年轻的患者。 总之，术后康复应该遵循以下原则：康复指导、循序渐进、皮肤血运、持之以恒。 5膝关节置换手术技术及结果 采用硬膜外麻醉。手术融合的膝关节沿以前手术切口疤痕从内侧髌旁入路进入，自发融合的膝关节从前方中线切口进入。所有膝关节以V-Y股四头肌成形术延长挛缩的股四头肌。在股骨远端和胫骨近端结合部分锯开，注意保存骨量，仔细的软组织分离，特别注意保护内外侧软组织袖。融合的髌骨从股骨髁锯开，注意保护避免损伤伸膝装置。股骨切骨使用髓内参考，胫骨切骨使用髓外参考。然后进行软组织平衡。在插入试件后，采用内外翻和前后应力在膝关节伸直0°和屈曲30°位检查膝关节稳定性。 Kim等使用后稳定假体对36例融合的膝关节进行置换。15膝植入Scorpio后稳定假体(Stryker,Allendale,NewJersey)，其余21膝植入NexGen(Zimmer,Warsaw,Indiana)后稳定假体。松质骨表面以脉冲冲洗，所有假体以骨水泥固定，缝合关节囊，V-Y股四头肌成形术部位在屈膝45°位修复，以减小术后伸膝滞迟。术后部分(50％)负重6周。限制屈膝以保护V-Y伤口。术后无需使用支具或其他固定。建议患者术后3个月内使用拐杖。HSS平均评分由术前的60分（48-67分）增加到最后一次随访的83.2分（56-92分）。22膝（61％）无痛，另14膝在长时间行走后轻微疼痛。2膝结果优(85-分),，25膝良(70-84分)，5膝一般(60-69分),其余4膝结果差(60分)。术后膝关节评分增加主要原因为ROM增加，股四头肌力增加。最后一次随访检查，所有患者主动屈膝的平均范围为77.7°(40-°)，手术融合组为75.8°(40-°)，自发融合组为79.6°(65-°)。全组伸膝滞迟12.5°(9°-20°)，手术融合组伸膝滞迟15°(10-18°)，自发融合组伸膝滞迟10°(9-20°)。延长的股四头肌肌力恢复需要平均14.9月的时间(2例股四头肌肌腱破裂的除外)，最后一次随访膝关节对线为0-8°外翻。在内外或前后面，手法应力试验无5mm的不稳。放射学显示30膝在骨-骨水泥界面无可见的放射学透亮线。然而，6膝在胫骨假体远端有1mm宽的透亮线。假体位置均无变化。18膝(50％)在切口边缘发生皮肤坏死，除2例外其余均在清创重新缝合后愈合，另外2膝植皮获得愈合。2膝发生化脓性感染；术前培养无细菌生长，但术后确诊为表皮链球菌感染。这二名患者静脉抗生素治疗6周，感染控制无需取出假体或关节切开清创。分别随访5年和6年无感染复发或无菌松动。2例患者在术后1年发生股四头肌肌腱破裂。 一般建议以铰链假体对融合的膝关节进行置换以替代不存在或缺损的侧副韧带（Peters,;Hartford,）。也可选择相对无铰链的后稳定假体，充分保护软组织袖能够获得软组织稳定。在手术开始即行V-Y股四头肌成形术防止髌韧带撕脱，便于暴露，改善屈膝范围。虽然术后无需长时间制动，但是需要长达6-20个月的康复，克服延长的股四头肌薄弱问题。一般来讲，患者（尤其是年轻患者）喜欢能够运动的膝关节，不喜欢原来的融合，以TKA手术的方法使患者恢复运动似乎对患者在心理和功能上来说具有重要意义。在保护软组织的基础上，后稳定假体可有效地用于融合膝关节的全膝置换。 扫描北京白癜风医院哪个比较好白癜风口服什么药品
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