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胫腓骨骨折的治疗方法 胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫量上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折，延迟愈合。 四种手术治疗方法： 1、保守治疗 2、单侧外固定架 3、加压钢板 4、交锁髓内针 非手术治疗： 对于无移位或通过手法整复后骨折断端接触良好的稳定型骨折，可用石膏或夹板固定。石膏固定优点在于稳固，不影响肢体原本的形态，可避免骨折移位。夹板固定优势在于固定范围小，操作灵活，不影响关节功能的活动，此方法不适用于开放性骨折。 手术方式的选择： 胫腓骨骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，多呈严重的开放性、粉碎性骨折，并伴有严重的软组织挫裂伤、剥脱伤，相当于Guslilo分型中的胫骨Ⅲ度B型骨折，大部分需要手术治疗。但目前尚无一种手术固定物能适用到所有类型的胫骨骨折。 胫骨上1／3段与下1／3段骨折，可采用后3种方法手术治疗，但骨折线过于靠近两端关节的，骨折两端任一端无法打人外固定架的2枚固定针，和髓内针的交锁钉者，应予加压钢板固定。 胫骨中段骨折也可采用后3种方法手术治疗，但钢板易行成创口感染、不愈合，特别是皮下组织捻挫伤重、骨折处血运差者基本上不予应用。外固定架与交锁髓内针都取得较好的应用。 手术方法的比较: 外固定架是应用最多的手术治疗方法。其虽然是偏心固定，但仍遵循了Wolff定律：骨骼的骨量和正常生理状态的维持有助于对骨骼施加适当的应力刺激。优点有：(1)最大优点是经济，节省费用，不需二次手术；(2)对于开放性骨折，外固定架远离骨折处，减少对骨折局部的血运破坏，减少骨折处创口不愈合与感染的机会；(3)为局部皮肤坏死患者进行植皮手术或皮瓣手术创造条件；(4)骨折处污染严重、已感染或高度怀疑存在感染者，外固定架避免了感染处固定物取出才能消除感染的现象；(5)若出现骨折畸形愈合，可调整外固定架予以纠正；(6)开放性三节段以上骨折，尤其是较重的开放性骨折，不适宜髓内针固定者，外固定架中段加用l-2枚固定针，也取得较好的疗效；(7)创伤小，简单骨折可采用闭合复位穿钉。外固定架的缺点在于不适用于骨折端过于靠近关节面的骨折，无法打入2枚固定针，老年人骨质疏松，穿针后易松动而不牢固者。最常见的并发症针道反应，需患者出院后仍进行针道护理，给患者的日常生活带来不便。还有钢针松动，需要适时调整外固定架的松紧。而对于老年人骨质疏松患者，权衡利弊仍需应用外固定架者，可考虑石膏托外固定保护6周左右。 交锁髓内针符合生物力学原理，近些年的应用逐渐增加，医院已成常规术式。优点是髓内针处于胫骨中轴，最大限度的克服了有害应力，尽可能克服了应力遮挡．保护好皮质血供，符合骨折愈合所需的力学环境。髓内针固定牢固，可早期进行关节活动和功能锻炼。交锁髓内针固定者弃拐下地行走者时间最短。再者，髓内针可适用于三节以上骨折，创伤小，固定确切。必要时可改静力稳定为动力稳定。然而，对于骨折处靠近关节面无法锁钉，髓内针无法应用。再者儿童因骨骼未发育成熟，易损伤骺板，影响骨骼生长、肢体发育，且骨骺生长快，钉尾易包入骨内，造成拔针困难，也不适于使用。开放性骨折，尤其是开放性骨折，特易Ⅱ是Ⅲ度开放性骨折，有些学者认为不适合使用。局部污染重，皮肤难以一期愈合者，尽可能不用髓内针。 随着人们对解剖钢板认识的深入，其在小腿骨折的应用正逐渐减少。但有些骨折，尤其是靠近关节的骨折，无法植入2枚钢针或交锁钉者，解剖钢板仍不失为一种好的固定方法。解剖钢扳通常置于胫骨外侧，这与胫骨内侧为张应力面侧相背离，不符合生物力学原则。固定偏离负重力线必然会产生应力集中和偏心性应力分布现象，而且钢板的弹性模量远大于骨皮质的弹性模量，产生应力遮挡，出现钢板下骨质疏松，导致骨折不愈合。有研究发现，钢板取出后螺钉孔强度下降50％。实际操作中安放钢板后皮下软组织张力更加增大，增加创面覆盖难度，造成创口延期愈合及创口感染。但解剖钢板与胫骨形状相匹配，固定坚强，复位良好，操作简单，便于掌握。 总之，这几种固定方式对胫腓骨骨折固定各有利弊，钢板的应用正逐渐减少，但其对靠近关节的骨折的固定作用无可替代。交锁髓内针的应用正逐渐增多，其符合生物力学的特点正逐渐深入各临床医生的内心，并得到广大患者的认可与接受。但其高昂的费用限制了它的广泛应用。外固定架虽然术后针道护理麻烦，但操作简单，价格便宜，无需二次手术，医院的主流。 术后处理: 术后常规应用抗生素，切口12—14d拆线。疼痛减轻即开始功能锻炼，肌肉等长收缩，患肢抬高加速静脉回流，必要时加用消肿及改善循环药物，严防骨筋膜室综合症的发生。早期功能锻炼，严防静脉血栓形成。患者功能锻炼遵循扶双拐一扶单拐一弃拐行走，患肢不负重一部分负重一完全负重的顺序，及时拍X光片具体决定。 1 、手术当天：踝泵练习、股四头肌及腘绳肌等长收缩练习，在不增加疼痛的 前提下尽可能多做。大于 - 次 / 日。 2 、术后 1-7 天：如疼痛不明显可开始直抬腿练习以避免腿部肌肉过快萎缩， 疼痛明显则可推迟数天。①直抬腿练习；②侧抬腿练习： 10 次 / 组， 10-15 秒，每次间隔 5 秒， 4-6 组 / 日。③后抬腿练习： 30 次 / 组， 4-6 组连续， 手术后的康复 1．关节活动度练习恢复关节活动度常是患者的首要要求。轻度的关节活动受限经过主动、助力和被动锻炼可逐步改善，关节存在较牢固的挛缩和粘连时需进行关节持续牵引，热疗因可放松挛缩粘连的组织，软化瘢痕，在锻炼前和牵引中配合使用能增强练习的效果，有时还须选用以下治疗。（1）关节松动术主要利用关节的生理运动和附属运动被动地活动病人关节，以改善关节活动范围，（2）间断固定对挛缩过于顽固的关节，增进关节活动范围治疗的间隙进行固定，以减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果。固定材料可用夹板、石膏、热塑材料，固定的位置应逐渐调整，关节活动度增加时，应在新的角度进行固定，固定不宜过紧，。（3）麻醉下手法松动关节使用较大力量，在麻醉下撕裂挛缩、粘连组织，从而改善关节活动范围。尚存在不同意见，虽然临床常有成功的报告，但也有人认为关节活动度严重受限时，其关节内外挛缩及粘连组织的牢固程度往往超过骨质疏松的松质骨，很可能造成骨骺端骨折或撕脱骨折，这种“意外”临床也并非少见。故存在一定的盲目性，更大程度依赖于临床经验。 注建议使用小剂量持续牵引踝关节背屈，如：固定小腿脚底逐渐增加背屈支撑物。2．肌力练习如无周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤，肌力多在3级以上，应进行抗阻练习。肌力练习应和关节活动度练习同时进行。3．作业治疗随着关节活动度和肌力的恢复，应逐渐增加肢体动作的复杂性和精确性练习，以恢复其实用功能。上肢着重于完成各种精细动作的各种练习，下肢着重于正常负重和行走的各种练习。（三）康复治疗注意事项1．熟知患者全部病情，定期进行关节活动范围和肌力评定。2．掌握骨折的愈合进程，开始康复时及改变康复方法时必须确切掌握骨折最近的愈合状况，以评估断端的牢固程度。简单方法是及时摄片检查，了解骨痂的生长情况。3．康复治疗必须循序渐进，逐渐加量。由于患者可承受的运动负荷无法精确定量，加之患者功能恢复的迫切要求，为避免因过量训练而造成的不良影响，运动负荷应渐进增加。4．密切观察骨折局部的情况运动负荷过量可造成局部损伤，轻者局部肿胀、疼痛，多因局部反复、微小的损伤积累所致，可暂停或减少训练数天，局部冷敷，用消炎镇痛檫剂或软膏即可，严重者可产生骨痂断裂，骨折断端重新分离，通常在这一过程中，局部反复出现疼痛、肿胀和压痛，必须予以高度重视。此点也需特别向患者本人和家属交代。5．禁忌暴力任何时候都不应企图通过暴力来改善患者功能。6．关节活动范围练习应和肌力练习同步进行，以避免关节软弱不稳导致关节损伤。7．做好宣教工作整个康复治疗过程中要求患者积极参与、密切配合，应清晰讲解各项练习的目的、方法和要求，对医院治疗者更需详细说明。 治疗白癜风医院北京治疗白癜风的医院
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