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概述：髌骨是人体的最大的籽骨，是人体伸膝装置的重要部分。髌骨骨折约占全身所有骨折类型的1.65%。导致髌骨骨折（图1）的致伤原因分为直接和间接暴力两种，髌骨受到直接暴力直接撞击，多导致粉碎性骨折。而间接暴力多由股四头肌强大力量造成髌骨撕脱骨折，骨折线整齐，多整齐分为两块。由于髌骨与股骨远端形成髌股关节面，在膝关节屈伸过程中髌骨沿股骨髁表面运动。所以，髌骨骨折等同于关节内骨折，治疗的重点在于恢复髌骨关节面的平整。 保护与复查 （1）如果为粉碎的骨折，骨折经复位固定后稳定性仍不可靠，建议根据主刀医生建议外固定方式及复查时间。 （2）骨折固定稳定，但软组织损伤较严重，术后明显肿胀的，建议固定2-3周时间，选择支具或者石膏均可，并且术后2周内不建议进行早期负重活动；肿胀较轻的，可以在拐杖及石膏或者支具保护下进行下地部分负重活动。 （3）支具较石膏轻便，且可以方便进行清洗及伤口护理，下地行走时可以锁定角度进行保护，建议患者早期佩戴下开始负重活动。若选择石膏外固定，尽量选择管型或者前后石膏托的方式固定，避免膝关节固定于完全伸直位，并露出脚踝方便踝关节活动及行走。 （4）复查： 术后规律的复查进行换药，了解伤口愈合的情况，大约2次每周至伤口缝线拆除 术后3周，考虑是否拆除石膏，了解膝关节活动度及肌肉萎缩情况。 术后6周，复查X线，了解骨折愈合情况及内固定情况，了解行走能力及膝关节活动度、肌肉情况 术后3月，复查X线，了解骨折愈合及内固定情况，了解康复情况给出进一步康复建议。 髌骨骨折术后康复训练过程中的注意事项 术后一周内需要控制下肢垂于床边的时间，若出现明显肿胀，需要转为卧位抬高患肢高于心脏平面，促进血液回流。 早期在主刀医师允许下可以开始石膏或支具保护下的步行训练，但是需要控制行走时间，若出现明显的肿胀或疼痛，需及时休息 训练前需要对患膝进行热敷，放松肌肉及软组织；训练后需要进行冰敷，减少软组织渗出引起的关节肿胀。而伤口未愈合前，伤口仍有渗出时应避免局部的理疗，以免增加局部渗出。 伤口和骨折未完全愈合时，避免进行与跪相关的活动。 术后康复训练 髌骨骨折术后康复训练按照训练的内容分为：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。 1.伸直功能 在各种术式中，伸直功能练习均毫无限制，从下手术台一刻开始，就应该在过伸位放置下肢，保证伸直功能无障碍。术后伸直练习应始终作为重点练习项目，直到屈伸角度均恢复正常为止。 2.踝泵 术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但针对于中老年患者，年轻患者也应有足够的重视。 3.屈曲功能 屈曲功能练习在术后最多2-3天以后即应该正式开始，且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动，在尽量不触及内固定物及伤口（可能增加疼痛感，但是一般不会导致固定物松动）的前提下，按照科学的方法推动髌骨使其尽量维持正常活动范围。接下来就是按部就班的练习屈曲角度，按照文章中的方法及原则进行练习，进度没有限制，在疼痛感可耐受的范围内，以科学的训练量，循序渐进地达到最大活动范围。在前面段落介绍的几种常见手术方法中，前几种金属固定法均可以使髌骨在术后早期即获得较大的可靠性，可以承受较大幅度的牵拉刺激，所以一般的练习完全可以保证安全。最后一种"荷包"式缝合的方式，由于编织线的强度不如金属，早期练习开始时更加强调控制疼痛强度，严格控制在中等强度以内，轻度疼痛感即可保证安全。（在练习过程中，无法直观监测髌骨是否安全，这时疼痛程度就是最可靠的衡量方法。通常早期练习中，皮肤创口疼痛感很强，此时髌骨周围组织的疼痛程度通常在创口疼痛感的强度以下，且此时髌骨本身受周围组织牵拉刺激很小，故以创口的疼痛感控制髌骨的安全，虽然不够直接，但是完全可以保证可靠） 髌骨松动：骨折经内固定后，早期在髌骨骨折稳定的情况下可以开始髌骨的活动度练习。操作的方法是：取卧位，膝关节伸直，用手将髌骨近远端固定住，缓慢的向两侧推，动作的幅度由小到大，每天可以进行2-3次练习，每次15-20个。 4、关节活动度训练 （1）膝关节屈曲训练：屈曲功能对步行、生活自理及体位的保持至关重要。在骨折内固定稳定的情况下，术后即可开始膝关节的主动屈曲活动训练。若骨折不稳定，则需要在拆除石膏或支具后进行此项活动。自主进行膝关节屈曲运动的方法有多种，这里介绍三种常用的膝关节屈曲锻炼的方法： 足跟后移：患者仰卧于床上，伸直患侧下肢，然后主动屈髋屈膝，足跟不抬离床面，沿着床面逐渐向臀部靠近。 坐位下屈膝：患者坐于床旁，让膝关节自然下垂。在早期，过快的膝关节屈曲可能会造成膝关节肿胀及疼痛。所以，需要由患者自己的健侧下肢垫在患侧下肢足跟后方，缓慢的逐渐让膝关节屈曲。当膝关节屈曲角度到达90°后，想进一步进行角度练习，可以将健侧的足跟置于患侧踝关节前方，稍用力向后顶，致膝关节被动屈曲。 站位下扶凳屈膝：患者取站立位，找一个稳定的椅子，双手扶着椅子靠背将部分承受部分身体重量，逐渐下蹲屈曲膝关节。（进行该膝关节活动需要在允许负重之后进行，并且进行活动时注意膝关节疼痛及肿胀） （2）膝关节伸直练习：膝关节伸直练习可以分主动及被动伸直两种方法，建议以主动练习为主。两种方法均要求患者取平卧位，将患侧踝关节下方垫枕，抬高腘窝。主动练习的方法是让膝关节主动下压接近床面，而被动练习的方法可以找沙袋压于大腿上方。在伤口未愈合前，避免直接压迫于膝关节伤口上方。 肌力训练 髌骨骨折术后早期可以开始股四头肌、臀大肌的等长训练，每次50-个，可以每2-3个小时重复一次 固定稳定的情况可，可开始主动屈、伸膝及直腿抬高等动作，根据膝关节肿胀及疼痛的情况决定训练内容的次数、强度。若出现较为明显的肿胀及疼痛，减少次数，必要时停止训练复查X线 6周后复查X线骨折愈合良好，内固定物稳靠可开始抗阻的肌力训练，要求循序渐进，可借助弹力带或者沙袋进行。 力量练习也是关节稳定的重要保证，在术后早期以及之后的很长一段时间内，由于各种金属内固定的存在，进行力量练习的过程中，可能难免由于伸膝装置收缩刺激到固定物周围的软组织而产生较为强烈的疼痛感，如果这种疼痛感出现，是不能勉强练习的，需防止尖锐的内固定物刺伤皮下组织，此时，只能寄希望于骨折尽快愈合，尽早拆除内固定物，之后进行力量的强化练习。 具体练习方法： 大腿各方面肌群等长收缩（绷劲），尤其是股四头肌，要求在基本无痛的前提下尽量用力、尽量多的做这个动作，这不仅仅可以维持一定程度的力量，也是通过肌肉对髌骨的牵拉，使髌骨能在其正常轨迹中尽量活动，进而牵拉到髌腱，防止髌骨粘连，髌腱挛缩等症状发生。 直抬腿：在完全无痛的前提下，以关节充分伸直的姿态，抬起整个大腿直到约与水平呈15度左右高度，停止至力竭，缓慢放下，重复数次，每天2-3组。前几种金属固定法因为固定可靠，可在术后早期即开始，即使稍有疼痛感也可尝试着去适应，如果是荷包缝合的术式，则需要咨询医生，根据手术情况确定何时开始抬腿练习。 其他力量练习可以在无痛原则指导下，到一定时期以后，参照文中所述方法，继续练习。 日常生活中的注意事项 转移：髌骨骨折术后的患者，在主刀医师允许下可以在支具或者石膏保护下行走。在早期建议拄拐维持平衡，避免摔倒。 洗澡：对于手术未愈合前，建议患者包裹膝关节伤口，避免局部进水。并且建议在坐位下洗澡。注意在浴室内放置防滑垫，避免摔倒 入厕：建议患者尽量使用马桶，可考虑用马桶抬高器垫高马桶利于患者站起。坐下及站起时尽量使用健侧下肢支撑体重，同时介助扶手或助行器用双上肢撑起躯干。注意平衡防止摔倒。 术后练习注意事项 在术后，可能出现数天卧床制动，早期下床活动时可能出现血管充胀的感觉：小腿胀痛、皮肤发紫，甚至由于血管突然充盈造成大脑一过性缺血产生晕眩感，这时不要紧张，只要回到床上休息，待休息好以后多次重复下床站立体位，数次后即可适应，然后开始正常的行动。 下地活动时，早期一般均应使用双拐患肢无负重支撑行动，如果关节无其他损伤，6周后患肢可逐渐负重行动，并随骨折愈合、功能恢复而逐渐脱拐行动。但是并不应该以脱拐作为阶段性胜利以自喜，何时完全脱拐仍要视复查具体恢复水平而定。 华励康复职考免费公开课 更多康复职考资讯 欢迎进群讨论 康复职考——好课程，好资料，好题库，好老师 都在华励 你还在等什么！ 团购！团购！团购！ 华励康复职考（士、师、中级）培训课 全网自低价、最划算、性价比超高 团购最低价 只要元 VIP包过班5人团（）报名链接：
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