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所有截肢部位均应考虑再植缺血再灌注的病理生理学绝对禁忌症是指患者病情过重不能耐受手术。切断部分的“弦征”或“带状征”表明指血管不适合再植。应考虑骨骼缩短。骨缩短也有助于主要神经和血管的修复。早期活动需要刚性骨固定。骨间钢丝提供了一个很好的刚性固定选择。腕关节近端截肢应在冷缺血12小时前进行血运重建（热缺血6小时）。如果缺血时间超过4小时，应考虑在骨固定前暂时性动脉分流。再植和血运重建的药理学处理仍然存在争议。我们目前的方案包括在手术期间以单位/毫升的稀释度进行肝素冲洗，在释放微血管夹之前，以50-单位/公斤的剂量注射肝素。必须考虑截肢和再植的心理影响。手在病人的身份和心理上扮演着重要的角色。组织对缺血的耐受性差异显著。在正常环境温度下，仅缺血2小时，肌肉就会发生不可逆的变化；皮肤适当冷却并储存在营养介质中可存活一个月以上。缺血引起组织缺氧和有氧代谢向无氧代谢的转化。三磷酸腺苷（ATP）是通过糖酵解产生的，它导致组织中乳酸的积聚，从而降低细胞间的pH值。随着ATP供应的减少，细胞内Na+和Ca2+浓度增加。缺血会触发化学介质和酶，从而产生磷脂酶A2和溶菌酶。如果持续超过临界点，这些过程最终导致细胞坏死。在这些过程变得不可逆转之前，血运重建是必不可少的，但是血运重建会导致自身的问题。再灌注损伤可引起与最初的缺血损伤一样严重的问题。当缺血组织突然再灌注时，会产生活性氧。其中包括超氧化物（O-），过氧化氢（HO）， 介绍 恢复生活一直是一个梦想。从神话中的凤凰复活到拉撒路从死里复活，复活仍然是一个奇迹。再植使失去生命的肢体恢复生命：现代外科的奇迹。在和羟基自由基（OH-）上访问历史透视部分。ROS与细胞膜反应，尤其是内皮细胞。它们直接导致细胞损伤，并产生炎症介质、补体激活和白细胞粘附。这种级联增加了血管的通透性，并可导致细胞死亡，尽管血管重建。再灌注产生的介质可能在血管松解和炎症介质释放到循环中时产生全身效应。这可能导致意识水平下降、黄疸、心律失常、代谢性酸中毒、肌红蛋白尿和多系统器官功能衰竭。预防或减少缺血再灌注损伤的7种方法包括低温、室间冲洗、缺血预处理、抗血栓药物、自由基清除剂，以及白细胞抑制剂。尽管这些技术中的许多在实验上或选择性的游离皮瓣手术中显示出希望，但在外伤性再植和血运重建中，预处理不是一种选择。在大肢体再植中，一旦建立了动脉血流，在向全身循环建立血流之前，应允许静脉出血以消除ROS。历史观 年5月23日，马尔医院为一名在火车事故中截肢的12岁男孩进行了第一次再植。年1月7日，小松和添美在日本进行了第一次指再植。在这些历史事件之后，再植手术蓬勃发展。中国是早期再植手术的中心。年美国对华再植任务报告向震惊的美国外科观众强调了在中国的再植努力。再植手术的范围不断扩大，现在已进入肢体移植领域。诊断/患者介绍交通运输再植和血运重建手术中最关键的因素是病人和截肢部位的处理。正确的截肢处理对再次手术和再植成功至关重要。零件用潮湿的盐水纱布包裹，并放入防水塑料袋中。将塑料袋放在装有冰块的容器中（图11.1）。零件不应与冰直接接触。冷冻断肢会对微血管系统造成不可逆的直接损伤。及时、有效地将患者和截肢部分运送到再植中心对患者的生存和功能至关重要。肌肉遭受不可逆的损伤，缺血时间超过6-9小时。手指可以忍受更长时间的缺血。即使在长期缺血后，再植也可以成功。VanderWilde等人报道了54小时冷缺血后手部再植成功。Wei等人报道了一系列三个成功的手指再植术，其中包括84、86和94小时的冷缺血。所有患者功能恢复良好，无血管损害。Lin等人回顾了他们在31个再植（两个拇指，21个手指和双手截肢）的经验，这些再植都有超过24小时的冷缺血或热缺血。总成功率为64%。只有一只手成功再植，23个手指中有15个被打捞出来。图11.1截肢的部分应该用湿纱布包裹在塑料袋里，塑料袋在冰水混合物中冷却。必须避免零件与冰直接接触。再植中心 再植中心，通常是一个创伤中心，有一个专门的团队，是再植成功的最佳选择。再植中心应包括一个急诊室和护理系统，熟悉伤员和截肢部位的运送（表11.1）。这通常包括一个医疗航空运输系统，以便于从事故现场快速运输。在再植中心，手术室应足够大，允许两个独立的手术组进行手术，一个在病人身上，另一个在截肢部分（图11.2）。Chung等人。回顾了卫生政策和研究机构的数据库，评估了例手指再植病例。数据库中有超过家医院，但只有15%的医院在回顾年度进行了手指再植；其中60%的医院只进行了一次再植。数据库中只有2%的医院有10例以上的病例。他假设再植最好在大容量中心进行。Chen和Narayan回顾了10年来上肢再植的经济趋势，发现这些手术在大型教学机构进行的趋势越来越大。一项对美国手外科学会成员的调查发现，尽管94%的回应者认为他们的显微外科训练很好或很优秀，但只有56%的成员进行了再植手术。图11.2再植手术室设置。压力泵位于病人头部。液体冷却器/加热器（最右边）用于为截肢部位结冰。病人选择适应症与禁忌症不用说，再植的关键病人选择标准是截肢病人。截肢部分必须是可用的，并且处于良好的再植条件（表11.2）。从攻击动物的胃中或从工业研磨机中提取的手指通常不符合这一标准。在这些明显的例子之外，至少应该考虑所有截肢部位的再植。一般公认的上肢再植指征有拇指截肢、多指截肢和任何儿童截肢。通常成人患者的单指截肢，尤其是食指，一般不考虑再植。单指再植一般指儿童。这在一定程度上是由于儿童的愈合得到改善，但也因为儿童未来的潜力。下肢和上臂再植也适用于儿童。拇指截肢也值得特别强调。虽然拇指重建可以通过拇切除或足趾移植等方法来实现，但这些重建的供体位置成本很高。即使需要缩短或关节融合术，也应考虑拇指再植。拇指的主要功能是作为反对的立场。拇指运动减少是普遍接受的，甚至拇指僵硬也有助于手的整体功能。失去多个手指的病人在再植时也应该得到额外的考虑。如果一个手指的缺失可以被很好地容忍，那么失去多个手指的患者的残疾程度会明显增加。在残缺的手上抢救一个或两个手指可以保持手的基本功能。在多指截肢手术中，还应考虑“备件手术”。如果截肢是通过长手指的掌指关节和更近的食指，将食指再植到长指射线上，保留关节，可以提高患者的整体功能。肘上再植是为了保持肘关节功能，但手部远端功能一般较差。指端再植，曾经被认为是不适应症，现在被视为一个良好的再植水平。指浅屈肌（FDS）止点远端的手指再植通常具有良好的功能，因为只有一根屈肌肌腱需要修复，因此应予以高度重视。再植的唯一绝对禁忌症是使用前的肢体生命。有生命危险的损伤或多重医疗问题，经不起长期手术的病人不应再植。不合作的病人也是再植的禁忌症。对于有严重生命危险的急性损伤患者，截肢的手或手指可以冷藏，并在24小时内重新评估。如果病人稳定到可以接受手术，可以考虑延迟再植。手指再植有几个相对禁忌症（表11.3）。与截肢翻修相比，这些禁忌症与微血管成功率和最终手功能有关。所有患者必须单独评估，以确定他们是否是手指再植的候选者。虽然年龄并不是再植的绝对禁忌症，但年龄越大，血管硬化、关节僵硬的风险就越大，而且由于感觉恢复较差，功能通常也会下降。冈田等人。回顾了8例65岁以上患者的再植。虽然所有患者对结果都很满意，但这些手指的功能一般被划分为差。老年患者的期望值可能低于年轻患者。手术顺序 再植手术是一项严格而艰苦的手术。它应该以有组织和深思熟虑的方式进行。当再植被认为是可行的，截肢部分被带到手术室，并探索以确定神经血管结构。这甚至可以在病人仍在急诊室接受评估和稳定时进行。如果有两个手术组，截肢部分和病人都可以同时接受手术。切除的部分先送到手术室。用放大镜检查所有结构。在进行再植之前，血管和神经通常在高倍镜下用手术显微镜检查。在手术显微镜下，检查该部位是否适合再植。评估组织丢失和截肢程度。在急诊室检查时，可能会发现不明显的多层次损伤。血管沿动脉路径的神经血管结构，通常意味着撕脱伤。动脉和神经应该用7-0聚丙烯缝合线或微唇进行识别和标记。如果手指血管不能很容易地通过伤口识别，可以通过中轴切口暴露手指血管（图11.3）。背静脉以类似的方式被识别和标记。静脉的位置变化更大，可能不容易看到。应确定两个或三个静脉。此时应考虑初步的骨固定和肌腱修复方法。断指肌腱缝合可在断指放在背台上时进行。图11.3（A，B）切断部分的中外侧暴露提供了更多的神经血管结构。进入背部结构。在释放止血带之前，先修复伸肌肌腱。背部静脉在止血带释放之前或之后修复，取决于它们的视觉效果。骨固定 骨固定的远端也可以固定，无论是用K形钢丝、骨间钢丝还是微型固定板。一旦病人处于麻醉状态，就要探查损伤的近端水平。再植手术通常在全麻下进行。合作病人可考虑局部麻醉。区域麻醉有助于减少术后疼痛和可能的血管扩张。插入Foley导尿管，通过使用保暖毯和加热手术室确保适当的体温。所有的压力点都要垫好，以避免压力损伤；这包括枕骨，以避免头皮脱发。手指再植的修复顺序因外科医生而异，有些医生主张在骨固定和屈肌腱修复后进行动脉修复，而另一些则主张在修复掌侧结构之前修复背部结构，包括伸肌腱、背静脉和皮肤。作者主张先修复掌侧结构，然后再修复在实现刚性指固定上的时间是值得付出额外努力的（图11.4）。足量固定再植手指不仅对短期愈合，而且对长期功能至关重要。骨骨折的坚强固定可以减轻疼痛，使手早期活动，并改善长期功能。再植的最终结果取决于手的最终功能。功能与运动相联系，通过早期的运动优化运动。早期活动需要坚固的骨固定。所有再植均应考虑到骨骼缩短；这可以使骨固定更安全，并减少血管和神经移植的需要（图11.5）。在拇指上，手指的缩短应该是明智的。骨固定有多种方法。最简单的方法是K线固定。K-线是普遍可用的，可以方便和迅速地插入。最简单的固定方法是纵向放置的K形钢丝。虽然容易成型，纵向K线有许多缺点。图11.4骨固定技术包括：（A）交叉K-线；（A）单根纵向K线；（C）I-O线和K线；（D）90-90I-O线；（E）髓间固定；（F）加压钢板；（G）H型钢板；（H）拉力螺钉。图11.5（A）46岁，前臂远端截肢。（B）骨缩短和动态加压钢板允许神经血管结构的初步修复。（B）再植和筋膜切开后的手。K形钢丝不能提供刚性固定，纵向K形钢丝不能控制旋转，而且，几乎在必要的情况下，必须穿过接头。在其他固定方法在技术上不可行的情况下，纵向K形钢丝最适合用于远端再植和血运重建。交叉K-线比纵向K-线固定有更多的优点，尤其是旋转的控制。对于初学者来说，在简单的骨折固定和断流损伤中，交叉K形钢丝可能很难执行，但是完全截肢简化了十字K形钢丝放置的过程。当被截肢的手指放在后面的桌子上时，K线可以逆行插入。神经血管结构需要精心保护，截肢部分要牢牢固定，以避免部分失控旋转。克氏针可以控制旋转畸形，但早期的手指运动必须更加小心。虽然没有实现刚性固定，但十字K形钢丝可获得可接受的结果。晚期手指僵硬和骨折畸形愈合可能发生。对于需要快速固定的病例和儿童，应保留克氏针骨间（I-O）钢丝为截肢手术中的刚性固定提供了极好的选择。I-O钢丝在技术上要求很高，但它具有刚性固定的优点，并且能够在最后拧紧钢丝之前纠正任何旋转变形。三组钢丝，两根纵向和一根桡侧尺骨，其刚度相当于一个固定板。截肢所允许的暴露允许更容易接近骨骼进行I-O线放置。钢丝的端部应转向断裂部位，以增加结构的额外强度，并避免冲击钢筋束。钢丝骨内固定具有较低的不愈合率，并提供骨折的安全压缩。生物可吸收聚-DL-乳酸棒用于指骨再植的快速髓间固定。一系列的9个再植手指显示出最初的强度，以容忍早期运动协议和良好的结果，在所有的情况下。临床提示 骨间钢丝固定是一种快速、安全的断指再植骨固定方法。当被截肢的部分放在后桌上时，两个隧道——一个是桡侧到尺骨，另一个是掌背侧——是用一根21号的空心针或K线做成的。21号针允许26号线轻松通过隧道。钢板固定为骨折提供了安全的固定。标准微型钢板，虽然提供安全的固定和压缩，但缺点是需要显著的骨膜剥离和更广泛的软组织暴露。小的“H”形钢板具有相似的固定强度，暴露和骨膜剥离较少。钢板的一个缺点是缺乏可调节性。如果骨骼上没有明显的定位点，固定不当会导致旋转畸形。剥离和骨膜剥离的增加可能导致疤痕和肌腱粘连的增加。一般而言，钢板固定比其他固定方法更耗时。低断面H型钢板可减少解剖；然而，这种应用技术要求高，可能会出现角度和畸形愈合。腱修补 安全肌腱修复对于早期运动协议是必要的。缺乏经验的外科医生可能希望快速修复肌腱，以便进行手指血管重建。在适当冷却的手指截肢中，缺血时间可以安全地延长，而不会对成功率和整体功能产生任何有害影响。获得良好肌腱修复所需的额外20-30分钟是很好的时间。我们倾向于使用改良的Kessler修复术和上皮性缝合。凯斯勒维修方便快捷。使用环状4-0编织聚乙烯纤维缝合线，可以在不增加体积的情况下进行强力的四股修复。外膜缝线提供了更高的强度，促进肌腱滑动，并允许核心缝线适当的肌腱张力。滑车应始终保存。可以先进行远端核心缝合，然后将肌腱滑动到滑车下方进行最终修复。远端核心肌腱缝合通常在背台上进行。近端肌腱被识别，并用25号针固定在下层组织上，以防止肌腱回缩。利用6-0聚丙烯缝线，在肌腱背侧开始外膜修复，并用锁定的连续缝线。完成背侧腱膜修复后，核心缝线修复穿过肌腱的近端部分。结系在肌腱的副站姿上。最后，利用6-0聚丙烯缝线的剩余部分，用一个连续的锁定缝线进行掌侧上皮修复。这种四股修复足够强大，可以启动早期主动运动协议。临床提示 在肌腱修复术中，首先进行外膜缝合的后壁，可以更好地接近核心缝合线。用25号针将肌腱牢牢固定在软组织上，然后在后壁上使用6-0聚丙烯缝合线。核心缝合线放置时没有任何肌腱“聚束”。然后在肌腱掌侧继续进行聚丙烯缝合。外科医生之间存在争议，即是否应在2区再植中修复FDS和FDP肌腱Waikakul等人在他们的次系列再植中发现，在修复两条肌腱的运动范围方面，使用锋利的2区截肢术的患者具有良好的可接受的结果。在挤压伤、脱套伤或撕脱伤中，仅修复FDP肌腱或两条肌腱的效果不佳。修复近端腓肠上肌腱的FDP残端效果最好，具有统计学意义。Ross等人。用改良的Kessler4-0涤纶缝线修复再植术后肌腱功能的前瞻性评价。平均总活动度为°。1区和5区损伤患者的活动范围明显更好。与锐器伤相比，撕脱伤后再植导致了较低的运动范围。当他们评估一个肌腱修复的患者和两个肌腱修复的患者的对比时，两个肌腱修复的手指的平均运动为°，而只有FDP肌腱修复的手指的平均运动为°。这在统计学上是显著的。在外科医生控制的所有因素中，最重要的是开始早期治疗。早期治疗增加了主动和被动活动范围，并没有显著增加肌腱断裂的发生率。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考 参考及图片等来源于网络，版权归原作者所有
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