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白癜风是遗传吗 http://m.39.net/pf/a_4737182.html 胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中常见的骨折之一，约占全部骨折的1%，多由垂直暴力传达，多见青壮年，涉及关节内骨折。 为什么治疗困难？■关节内骨折,累及膝关节负重面,易致膝关节力线改变、关节畸形、关节功能障碍。 ■骨质疏松性骨折→固定失效；高能量损伤→软组织条件差、骨筋膜间隔室综合征。 ■干骺移行区,骨折后易粉碎,松质骨压缩后往往造成骨缺损。 ■常合并半月板、韧带等损伤；容易漏诊；膝关节不稳定、创伤性关节炎发生。 膝关节解剖概要 胫骨平台是膝关节的重要负荷结构胫骨上端：松质骨，易塌陷前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、肌群等共同维持膝关节内、外、前、后侧稳定，易发损伤。腘动脉、胫神经、腓总神经通过，容易损伤小腿骨间膜、肌间隔、筋膜厚实，肌肉肿胀易受约束，易发骨筋膜室综合征。胫骨平台骨折的诊断 1.外伤史 一般症状：膝部肿痛、畸形、活动受限一般体征：肿胀、张力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝关节主动、被动活动受限。影像学检查：X线、CT、MR注意合并症的诊断。2.合并症筋膜间隔区综合征外观：受累骨筋膜膜室肿胀，皮肤可发红、发热、发亮，远端肢体苍白、紫绀。 疼痛：常与通常损伤所致的疼痛不成比例，疼痛频繁，难以定位，需更强的止痛药物，远离骨折部位触诊仍有严重疼痛。 体征：皮肤感觉麻木、障碍，肌肉主动活动无力；动脉搏动减弱或消失。“被动牵拉试验”阳性（早期诊断很有帮助）。 腘动脉损伤肿胀、皮肤颜色以及温度改变疼痛：剧烈疼痛，肌肉丧失舒缩能力以及弹性，被动牵拉剧痛。感觉及运动障碍远端动脉搏动减弱、缺失搏动性血肿（血肿与动脉破口管腔相通）超声多普勒、血管造影分析受伤机制、骨折类型、关节脱位一般认为，腘周出现增大的血肿或搏动性血肿是膝后血管损伤明确的诊断标准。神经损伤：胫神经、腓总神经运动功能障碍：足及足趾主动跖曲受限；垂足、垂趾。感觉障碍：足底皮肤感觉障碍；小腿及足外侧皮肤感觉障碍。自主神经功能障碍：无汗、皮肤干燥、指甲发弯、皮温改变。肌电图检查分析受伤原因、骨折类型、关节脱位韧带、半月板损伤急性期难以从症状、体征辨别分析受伤机制、骨折类型等影像学检查：MRI术中辅助关节镜检查LosAngeles影像科学中心一份回顾性研究表明：对于急性的胫骨平台骨折的病人，行MR检查，发现97%的病人有膝关节内絮乱病变,胫侧副韧带损伤占55%，腓侧副韧带损伤占34%，外侧半月板撕裂占45%，内侧半月板撕裂占21%，前交叉韧带损伤占41%，后交叉韧带损伤占28%。3.损伤机制最多为由外翻应力所致的外髁骨折,系站立时受暴力打击或间接外力所致,如自高处坠落着地时,膝为外翻位或外力沿。股骨外髁撞击胫骨外髁所致。垂直压力,外力沿股骨向胫骨直线传导,则股骨两髁向下冲击胫骨平台,可引起胫骨内、外髁同时骨折,可形成“Y”型或“T”型骨折,并向下方移位。内翻应力,致股骨内髁下压胫骨平台造成胫骨内髁骨折,致使骨折块向内下方移位,塌陷。低能量损伤1.多见老年人2.多为摔伤3.劈裂及压缩高能量损伤1.多见年轻人2.多为坠落或车祸伤3.劈裂及粉碎4.外力与骨折类型及侧副韧带关系Scchulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制，与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来，他们发现胫骨侧副韧带损伤常发生于外侧平台劈裂或混合腓骨骨折。胫骨平台骨折的分型 Hohl分型（年） 分为6型：①无移位骨折②局部压缩骨折③劈裂压缩骨折④整个髁压缩骨折⑤劈裂骨折⑥粉碎性骨折Schatzker（简单、常用）（年）I型—单纯外侧平台劈裂骨折II型—外侧平台劈裂合并凹陷骨折III型—单纯外侧平台中央压缩骨折IV型—内髁骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。V型—双髁骨折，两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。VI型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外,还存在胫骨近端横形或斜形骨折。Moore分型（年）两大类：（一）平台骨折：①轻度移位②局部压缩骨折③劈裂压缩骨折④全髁压缩⑤双髁骨折；（二）骨折脱位：①劈裂骨折②整个髁骨折③边缘撕脱骨折④边缘压缩骨折⑤四部分骨折。AO分型（年）：3型9组27个亚型A——关节外骨折A1——关节外骨折、撕脱性骨折1、腓骨头骨折2、胫骨结节骨折3、交叉韧带附丽点骨折A2——关节外骨折、干骺端简单骨折1、冠状面斜形骨折2、矢状面斜形骨折3、横断骨折A3——关节外骨折、干骺端粉碎骨折1、完整楔形骨折2、粉碎骨折3、复杂骨折B——部分关节内骨折B1——部分关节内骨折、简单劈裂骨折1、外侧关节面骨折2、内侧关节面骨折3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面B2——部分关节内骨折、简单压缩性骨折1、外侧完全压缩骨折2、外侧部分压缩骨折3、内侧骨折B3——部分关节内骨折、劈裂压缩骨折1、外侧骨折2、内侧骨折3、斜形、类及胫骨嵴及一侧关节面C——完全关节内骨折C1——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折1、轻度移位骨折2、单髁移位3、双髁移位C2——完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折1、完整楔形骨折2、粉碎楔形骨折3、复杂骨折C3——完全关节内骨折、粉碎骨折1、外侧粉碎骨折2、内侧粉碎骨折3、外侧+内侧粉碎骨折Khan分型（年）三柱理论（罗从风分型）（年）取胫骨平台俯面观，A点为胫骨结节，O点为胫骨棘连线中点，C点为腓骨头前缘，B点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB三条线分割为三个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。MFB分型（于吉文分型）（年）胫骨平台分为二柱四区，髁间嵴中点与上胫腓关节连线把外侧柱分为前外侧区a和后外侧区d；髁间嵴中点与内侧副韧带中点连线把内侧柱分为前内侧区b和后内侧区c。四柱分型（年）医院张世民教授在年提出，将胫骨平台骨折分为前内侧（A）、前外侧（B）、后内侧（C）、后外侧（D）四个柱（图1），发生胫骨平台骨折时，可能有1个柱或多个柱被破坏。当四个柱都有骨折时，则划为ABCD型骨折，前内侧、后内侧以及后外侧柱骨折则划为BCD骨折。胫骨平台骨折的治疗 1.治疗目的 恢复关节面的平整、关节稳定性及正常的关节轴可靠固定骨折并允许早期的无痛的膝关节运动及患者活动远期目标为关节功能完全恢复避免创伤性关节炎2.手术适应症绝对指征：开放骨折；伴间室综合症；伴血管神经损伤。 相对指征：不稳定、移位平台骨折；移位的双髁骨折。 Hokonen等通过对例胫骨平台骨折平均7.6年随访总结出胫骨平台骨折的手术指征为：①胫骨外侧平台向外倾斜5°,或关节面塌陷3mm，或平台增宽5mm;②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;③外侧平台倾斜的双髁骨折;④内侧倾斜的双髁骨折;⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折；仍有争议！3.手术时机即刻：开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快：①移位、不稳定骨折；多发骨折。②软组织条件、全身状况、经验工具允许延迟：高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱。方法：抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）。4.术前计划X线、CT、MRI牵引复位后X线、CT对照位X线、CT全身状况调整—确定合适的内植物、复位器械、植骨的量。5.手术入路（1）前外侧入路前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在双柱骨折需要取双切口内固定时此切口依然适用。切口通常选择在胫骨外侧的Gerdy结节处，形状为S型，在胫骨结节处抬高筋膜以此充分暴露外侧平台，切开关节囊即可看到关节面，可适度探查膝外侧间隙中的半月板、前交叉韧带与外侧副韧带。前外侧入路具有解剖上的优势，因为其避开了相对缺血的区域，可充分显露外侧平台，且外侧肌肉丰富发达，较为适合放置内固定物。（2）前正中入路结合胫骨结节截骨术前正中入路结合胫骨结节截骨术的优势在于可充分显露胫骨平台和髁间窝的结构，较适合交叉韧带的修复。但该入路方式会破坏膝前正常组织，目前应用较少，对于复杂的双髁骨折一般多采用双切口法。（3）内侧入路内侧入路主要适用于SchatzkerⅣ型骨折，切口平行于胫骨近端后内侧缘，将鹅足腱膜抬起，复位骨折，然后将内植物置于鹅足腱膜下方，术中需要注意不要将内侧半月板抬起。其缺点为术野较局限，观察后侧平台较为困难，但必要时内侧入路可转换为后内侧入路。（4）后内侧入路内侧平台骨折累及后侧平台，胫骨后侧干骺端骨折或者是需要对后侧骨皮质加固的骨折多宜采用后内侧入路。当固定内侧平台特定的骨块时建议使用锁定重建装置。对于双侧平台的骨折通常建议使用双钢板固定技术，其中一块钢板固定内侧骨折块，另一块钢板固定外侧骨折块。患者可以采用仰卧位，切口位于膝关节的后内侧，充分剥离腓肠肌内侧头与半腱肌，暴露半膜肌，将半膜肌拨开即可到达胫骨的后侧。该入路方式手术视野也是受限的，但是如需扩大视野，可以将内侧副韧带和关节囊行一纵行切开。这种方法可充分暴露关节软骨，利于直视下修复。后内侧倒“L”入路罗从风教授提出的后内侧倒“L”入路是目前胫骨平台后柱骨折最合理的入路。该切口具有损伤小、安全、暴露充分，避开重要解剖结构的优点，并可以通过一个切口完成对后内、后外两侧两处骨折的操作。（5）后侧入路后侧入路通常用于后柱骨折，后交叉韧带撕脱同时伴有较大骨块或者是后侧骨折伴有明显移位者。常在后侧采用Z型切口，深部组织通常在腓肠肌内侧头和半腱肌之间或者在两腓肠肌头之间，操作中要注意保护该处神经血管组织，如为复位需要或植入内固定需要时可以适当剥离腓肠肌内侧头或者外侧头以扩大手术视野。关节内骨折复位需要在直视下整复，可配合透视、关节镜、复位工具。▲应用牵开器、骨盆复位巾钳、克式针 ▲对压缩关节面需经骨折处或开窗抬起7.治疗方法： 保守治疗（无法解剖复位）指征：不完全或无移位骨折；轻度移位稳定的外侧平台骨折；不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）；全身状况差；伴脊髓损伤；III度开发骨折；骨折伴感染；经验不足，器械不良。方法：膝关节支具、石膏或者牵引。SchatzkerICRIF－空心钉技术：必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术：劈裂远端粉碎SchatzkerIIORIF－空心钉、钢板半月板下暴露关节开窗技术关节镜植骨SchatzkerIIIORIF－空心钉、钢板开窗技术（定位明确）半月板下暴露关节关节镜植骨SchatzkerIV低能量损伤－CRIF高能量损伤－ORIF注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）SchatzkerV、VI轴向暴力作用于伸展的膝关节高能量损伤双髁骨折常伴血管神经损伤，室间隔综合症术前牵引位的X线、CT、MRI双切口、双钢板先内后外软组织损伤严重采用外固定支架 内固定结合Ilizarov支架Maurizio对于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用内固定结合Ilizarov支架治疗良好的结果，优良率占96%。作者认为结合Ilizarov支架可以减少高能量复杂胫骨平台骨折导致的并发症。高能量胫骨平台骨折LISSJackson等一回顾性分析指出该院运用LISS系统治疗胫骨平台骨折35例，其中2例发生深部感染，1例6°内翻愈合畸形，7例在矢状面上平均成角6°。所有骨折均愈合，无及深部静脉血栓发生。作者认为LISS系统可用作治疗胫骨平台骨折。双侧钢板Yu等采用双侧独立切口植入双侧钢板治疗65例复杂胫骨平台骨折，无软组织伤口撕裂，其中54例病人（超过90%）获得满意的疗效。作者认为该治疗对于胫骨平台双髁骨折以及复杂胫骨平台骨折是可行的治疗措施。辅助关节镜适用于SchatzkerI型-IV型胫骨台骨折的治疗，尤其是III型（中央凹陷骨折）。优点：直视下诊断关节内骨折、更精确的骨折复位、更简便的诊断和治疗半月板和韧带损伤、充分的关节灌洗等。更快的恢复、较少疼痛、早期全关节活动度恢复、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康复。相对禁忌症：更复杂的、高能量骨折损伤（SchatzkerV型-VI型）。缺点：出血影响视野；大量灌注液渗入小腿筋膜，容易导致筋膜间隔综合征发生。全膝关节置换Malviya等报告对于急性的膝关节周围骨折患者，平均年龄达80岁，合并有骨质疏松或者骨性关节炎，一期行全膝关节置换术。术后随访膝关节功能评分满意。作者认为类似髋部骨折的关节置换术，这种技术应被视为在老人膝关节周围骨折伴有骨质疏松症和/或骨性关节炎的可选方案。德国Bonn医院Webo等报告也指出对于老年膝关节周围骨折病人，首次行膝关节置换是一种有效的治疗选择。医用硫酸钙骨---骨质疏松骨折植骨的选择一般来说，对于胫骨平台植骨选择同种异体骨较合适。同种异体骨对于严重骨质疏松的患者，如果较自身骨质硬，则在推顶时可能容易导致软骨下骨骨折。研究表明：与生物学骨水泥相比，同种异体骨和自体植骨更容易吸收、塌陷，越来越多的证据推荐使用医用硫酸钙骨。医用硫酸钙骨优点：1.良好生物相容性2.良好的骨传导性3.术中X线显影4.再塌陷率下降胫骨平台骨折合并症的治疗腘动脉损伤胫骨平台骨折合并腘动脉损伤多见于高能量损伤,在创伤骨科比较常见,国外报道截肢率10%～40%。Green等报道,只有6～8h的时间窗完成血管修复再通才能减少风险,在上述时间窗内不能完成血管修复,截肢风险高达86%。WangerWH等认为延迟通血12h以上不会增加截肢的危险,软组织、损伤程度和感染才是造成截肢的最大危险因素。处理骨折与血管损伤顺序——两种观点1、优先处理血管禁止施行闭合复位以免加重血管损伤缩短血管修复时间，降低截肢率2、优先处理骨折骨折复位及固定中有再次损伤血管的可能主张在固定骨折后修复血管以提供稳定的基础筋膜间隔区综合征CS----骨折移位程度、外固定支架YvesP的一份前瞻性研究报告指出对于胫骨近端骨折，CS的发生与骨折是否移位不相关。而在非移位的胫骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/)比B型骨折（0/）的CS的发生率显著增高。使用外固定支架一期固定对于CS的发生并没有多大帮助，相反它可能会导致筋膜区的压力增高。Boston大学医疗中心Stark的一份回顾性分析报告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和内侧胫骨平台骨折脱位（53％）的发病率是很高，并且对内侧胫骨平台骨折脱位使用外固定支架会增加CS发生的危险。半月板损伤----胫骨平台骨折可继发退行性膝关节炎Seppo报告胫骨平台骨折后继发性膝关节炎的病例占总病例的44%（例，平均随访7.6年），其中手术中切除半月板占74%，而术中半月板未受损伤以及损伤修复后占37%。半月板和韧带损伤以及术后感染会增加退行性骨关节炎的发病率。作者认为良好的骨折复位、恢复负重力线、半月板修复、防治感染可以预防继发性膝关节炎的发生。术后处理抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非负重活动。低能量损伤：4~8周非负重至骨折愈合（X线）；4~6周部分负重；3月后完全负重。高能量损伤：个体化，视软组织、骨折愈合情况而定，一般3月后负重。并发症感染：软组织精确评估，适时手术；骨膜外暴露，全厚皮瓣技术。 骨不连：少见 创伤性骨关节炎：关节面、力线、稳定性。 关节僵硬：骨折后膝关节制动3～4周，永久性僵硬；解剖复位、稳定固定、早期锻炼。 本文转载于骨今中外，版权为原作者所有预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjscby/12306.html |
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