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北京白癜风医院哪个好 http://www.baidianfeng51.cn/baidianfengzixun/wuliliaofa/294.html 一例肝粉碎性破裂患者围手术期的护理 作者：祝丰 肝脏损伤在腹部损伤中约占20%-30%，右肝破裂较左肝为多，常为多处、多发伤、合并伤，病情复杂，病死率高。肝损伤的主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发感染。年美国创伤外伤协会提出肝损伤的六级分级法，本例患者肝损伤为V级-裂伤：实质破裂超过25%-75%的肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管损伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/主要肝静脉。文祝丰 1.病例简介 患者，男，17岁，1小时余前患者因车祸导致头胸腹部多处损伤伴面色苍白、四肢湿冷，右上腹部胀痛不适伴皮肤大面积挫伤，遂急诊来我院门诊就诊，门诊给予查头、胸、腹部CT后诊断为“车祸伤，腹部闭合性损伤，失血性休克，肝破裂伤”急诊收入院行手术治疗。入院查体：T：36.6℃，P：86次/分，R：17次/分，Bp：91/52mmHg.患者神志清楚，精神差，急性贫血貌，四肢湿冷，皮肤、巩膜苍白，右上腹可见大面积挫伤伴肿胀，有明显压痛及反跳痛，肝区叩击痛阳性。诊疗经过：患者入院完善检查后在急诊全麻下行“腹腔镜检查+中转开腹肝粉碎破裂修补术+腹腔冲洗引流术”，手术顺利，患者麻醉苏醒差，意识不清，无自主语言，转EICU进一步调整生命体征。手术经过：（1）患者取平卧位，全麻成功后常规消毒铺巾，四孔法放置操作器械，探查腹腔可见肝周大量积血，未见胃肠道明显破损，右肝前叶膈面有一长约10cm不规则裂口，裂口深及肝实质，有持续渗血及血凝块附着，清理右侧肝区的积血及血凝块，用鱼鳞线连续缝合关闭创面。（2）继续探查并吸取腹腔内积血及血凝块，见肝脏从镰状韧带处几乎完全撕脱，镰状韧带从腹壁处撕裂，用超声刀自腹壁上分离镰状韧带，可见肝脏自镰状韧带附着处裂开一大小约15*2.0cm不规则伤口，伤口累及肝脏脏面至第一肝门处，胆囊自胆囊床部分撕脱至左肝叶，撕脱处横跨第一肝门部，伤处均有活动性出血。（3）因肝脏多处破裂并大量出血影响视野，腔镜下操作困难，遂决定行中转开腹，取中上腹部正中切口长约15cm快速进腹，以细导尿管阻断第一肝门，用超声刀高断肝周部分韧带，充分暴露创面，用鱼鳞线连续缝合肝脏镰状韧带处裂口，未见继续出血。（4）解剖胆囊三角，一并结扎胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊，并用鱼鳞线缝合肝脏脏面横行撕裂伤处。（5）松开肝门阻断带见肝门部破损处仍有活动性出血，解剖肝十二指肠韧带，分离出出血血管，以血管缝合线缝扎出血血管，继续探查肝门部两裂伤汇合处，无明显活动性出血，予以止血纱布填塞后无明显出血。（6）再次探查腹腔，脾脏未见明显损伤，肝创面未见活动性出血，用大量温生理盐水冲洗腹腔，发现腹膜后大片血肿，因患者创伤重，观察半小时后腹膜血肿范围无进行性扩大，暂予以观察，清点纱布器械无误，并予陶氏腔、温氏孔各放置引流管一根从右侧腹壁引出并固定，逐层关腹，术毕。2.护理2.1术前护理2.1.1严密观察患者的生命体征和腹部体征，及时采取止血措施，经静脉采血行血型及交叉配血实验，迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液扩容，必要时输血。同时尽快安排患者在医护人员陪同下完善相关的术前检查。2.1.2休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，不可随意搬动患者，以免加重损伤和出血。 2.1.3禁食、禁饮，为急诊手术做好准备。 2.1.4镇静、止痛：根据医嘱合理使用镇静解痉药或镇痛药。 2.1.5心理护理：了解患者的心理状况，由于事发突然、患者年龄较小、疼痛且伤情较重，患者及家属难免会有焦虑和恐惧心理，护士应在遵医嘱合理镇痛的同时及时给予心理护理，充分告知患者及家属病情相关知识，鼓励患者与家属积极面对疾病，树立其战胜疾病的信心，解除其顾虑，告知患者术后可能会出现的不适及并发症，使其积极配合术后的治疗与护理，预防与减少并发症的发生。 2.2术后护理2.2.1体位护理：全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒、血压平稳后改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善患者的呼吸和循环功能。2.2.2观察病情变化：严密监测生命体征变化，加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。急性期每15-30min测量一次生命体征，做好呼吸机的相关护理，遵医嘱合理补液，记24h出入量，监测CVP、血常规、尿肌酐等指标。 2.2.3静脉输液与用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡，予以全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。使用有效抗生素，控制腹腔内感染。 2.2.4腹腔引流护理：正确连接引流装置，引流管应标识清晰，妥善固定，保持引流通畅。普通引流袋每日更换，抗反流引流袋可每周更换一次，或视引流情况及时更换，更换时注意严格无菌操作，维持引流的密闭性和持续引流。引流袋应低于伤口平面，以防逆行性感染，嘱患者翻身活动时避免引流管受压、打折。观察并记录引流液的颜色、性状和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热等不适，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。 2.2.5并发症的观察与护理： （1）受损器官再次出血：①取平卧位，禁止随意搬动患者，以免诱发和加重出血。②密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。若病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；腹腔引流管间断或持续引流出鲜红色血液；血红蛋白和血细胞比容下降；常提示腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，通知医生并协助处理。③建立静脉通路，迅速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急诊手术的准备。 （2）腹腔脓肿：①剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查血白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，多提示腹腔脓肿形成。伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。②主要护理措施：合理使用各种抗生素；较大脓肿多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔脓肿较小或未形成时应用40-43℃水温保留灌肠或采用物理透热等疗法；给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗。 患者于6月29日03：30术毕转往EICU，带入气管插管、两根腹腔引流管（肝区及盆腔各一根），均引流出大量鲜红色血性液体。查体：患者神志清楚，精神极差，贫血貌，皮肤黏膜苍白。6月30日患者腹腔引流管共引流出ml红色血性液体，遵医嘱予以生长抑素和加罗宁持续泵入，生长抑素可降低门脉压力，减少肝脏出血，加罗宁缓解患者腹部疼痛。予以血浆、冷沉淀、红细胞静脉输注。7月2日患者血压在亚宁定和硝酸甘油泵的维持下控制在/74mmHg左右。7月10日14：00患者突发腹痛，呈全腹部胀痛，全腹压痛阳性，无反跳痛，医生床边行伤口换药，未见伤口渗血渗液，立即行床边彩超，提示：1.肝内混合回声区（考虑血肿）；2.脾周混合回声区（考虑积血包裹）,脾破裂不排除;3.腹腔积液，右侧中下腹无回声区（考虑包裹性积液）。给予杜冷丁、嘉文止痛，上鼻胃管行胃肠减压等对症治疗，并急查床边血气，血常规Hb95g/L.2.3出院指导嘱患者出院后适当休息，加强锻炼，增强营养，促进康复。同时遵医嘱定期复查，若出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，医院就医。 3.小结 本例患者肝损伤严重，手术方式复杂，术后并发症多且重，均给治疗和护理带来困难，采取严密观察、有效预防和及时处理等方式，有效促进了患者顺利康复出院。 参考文献 1.张海涛.外伤性肝破裂患者的临床急诊护理对策及预后效果观察[J].饮食保健，，（27）：.梅文.外伤性肝破裂患者的临床急诊护理对策及预后分析[J].临床合理用药杂志，，（2）：-.丁溶溶.外伤性肝破裂患者的临床急诊护理对策及预后分析[J].母婴世界，，（10）：.陈小丽，外伤性肝破裂的临床急诊护理对策探讨[J].中国保健营养，，（13）：.温凤.外伤性肝破裂的临床急诊护理对策探讨[J].按摩与康复医学，，（19）：92-.邢琳娜.外伤性肝破裂患者急诊护理分析探讨[J].中国实用医药，，（15）：-.星红英.优质护理在腹部损伤导致肝破裂患者中的效果分析[J].中外女性健康研究，（6），本文作者： 姓名：祝丰工作单位：医院东院肝胆外科 职务：护士联系 责任编辑 水晶晶 图文编辑 赵双 _safety 投稿邮箱：hzaqxczx .转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjscby/12290.html |
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