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摘要 目的 观察腓动脉和胫后动脉穿支显微解剖特点，应用腓动脉或胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复小腿远端及足踝部软组织缺损创面，探讨其并发症防治措施。 方法 年3月至年4月，对5具新鲜尸体共10侧小腿标本，用红色乳胶灌注腘动脉、蓝色乳胶灌注静脉，解剖并观察统计腓动脉和胫后动脉穿支数量、长度、走行角度、血管直径和动静脉伴行情况等指标；从年6月至年6月，对47例小腿远端以及足踝部软组织缺损病例用穿支蒂螺旋桨皮瓣修复，观察临床疗效并统计并发症发生率，探讨并发症防治的方法。 结果 腓动脉和胫后动脉共发出穿支92支，其中有2条伴行静脉的有52支，有1条伴行静脉的有37支，伴行静脉缺如的1支，还有2支腓动脉穿支穿深筋膜后共用1条伴行静脉进入皮肤。腓侧在距外踝（3.0±1.0）cm和（8.0±2.0）cm处、胫侧在距内踝（5.0±1.0）cm和（8.0±1.0）cm处有较为恒定的穿支血管穿出深筋膜进入皮肤。36例腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣其穿支穿出深筋膜距离外踝距离6~18cm，平均10.1cm，其中24例穿支位置在距外踝（8.0±2.0）cm范围内；11例胫后动脉穿支穿出深筋膜距离内踝6~18cm，平均9.5cm，其中有6例穿支位置在距内踝（8.0±1.0）cm范围内；并发症包括1例皮瓣下积血，1例感染，1例供区植皮坏死，13例静脉回流障碍，其中4例出现远端部分坏死。 结论 以腓动脉穿支和胫后动脉穿支为蒂的螺旋桨皮瓣外表美观，操作简单，是修复小腿远端及足踝部创面的首选方案之一；腓动脉在距外踝（8.0±2.0）cm范围内穿出深筋膜的穿支恒定，长度以及血管口径适合，是设计螺旋桨皮瓣血管蒂的最佳选择。 小腿下段及足踝部因其"皮包骨"的解剖特点，外伤或骨折术后极易出现软组织缺损，进而深部肌腱及骨裸露，需皮瓣修复。应用穿支皮瓣或皮神经营养血管皮瓣带蒂转位能满足大部分小腿下1/3及足踝部软组织缺损创面的修复。社会现代化的进程推动了肢体修复重建技术的发展[1,2]。从年Hyakusoku等[3]首次提出"螺旋桨皮瓣"的概念，到年"东京共识"确定其三要素和三大类，再到Pignatti等对旋转角度的研究[4,5]，均证实了穿支蒂螺旋桨皮瓣优点突出，技术简单，血供可靠，临床应用效果优良[6,7,8,9,10]。然而静脉回流障碍仍旧是其术后主要并发症，也是导致皮瓣坏死失败的主要原因[11,12,13,14,15,16,17,18]。目前对螺旋桨皮瓣的解剖研究多集中在动脉穿支血管的定位和口径上，而其伴行静脉的解剖研究罕见报道。根据对螺旋桨皮瓣的有限元分析研究表明，蒂部穿支动脉与伴行静脉在皮瓣旋转后的扭转以及卡压是造成皮瓣术后静脉回流障碍的主要原因[5]。所以，我们对小腿下段腓动脉及胫后动脉穿支动脉和伴行静脉的特点进行了大体解剖研究，并通过临床实践观察，探讨减少术后皮瓣静脉回流并发症的方法。材料与方法 一、腓动脉和胫后动脉穿支的显微解剖 1．材料： 年3月至年4月，我们对5具新鲜冰冻尸体小腿标本共10侧（左、右各5侧）小腿标本进行解剖，均为成年男性，年龄21~58岁，平均35.6岁。所有标本来自湖南医药学院，为自愿捐赠所得，经该学院伦理委员会讨论通过。手术刀、镊子数把、止血钳数把、拉钩2把、眼科剪、万像素照相机（SONYNEX-5C）、钢尺（精确度mm）、天然乳胶（红色乳胶灌注动脉、蓝色乳胶灌注静脉）、浓氨水、20ml注射器等。2．尸体标本灌注： 将新鲜冰冻尸体下肢在腘窝处离断取得小腿标本，解冻后先解剖出腘动脉，用浓氨水在腘动脉处灌注冲洗，清除淤积在血管内的淤血。从腘动脉处将红色乳胶用针筒灌入。在足背分别解剖出大隐静脉和小隐静脉，向其内灌注蓝色乳胶。3．标本解剖： 待乳胶凝固后从小腿后正中切开皮肤，在深筋膜下方向外侧解剖至腓骨长、短肌后方间隔，仔细解剖出每一支腓动脉穿支，测量并记录。同样，在深筋膜下方向内侧解剖，在比目鱼肌深面解剖显露胫后动脉及其穿支，测量并记录。4．观察测量指标： 主要是穿支从主干发出以及穿出深筋膜进入皮肤的位置、动脉和静脉比例、穿支血管长度、走行角度、动脉和静脉外径以及穿支血管的分支及其走行。数据结果以均数±标准差（±s）表示。二、穿支蒂螺旋桨皮瓣的临床应用 1．一般资料： 从年6月至年6月，我们对47例小腿远端以及足踝部软组织缺损病例用穿支蒂螺旋桨皮瓣修复，男36例，女11例，年龄6~83岁，平均42岁，软组织缺损部位足部4例，踝部9例，足跟部23例，小腿远端11例，缺损面积3cm×2cm~19cm×9cm，皮瓣面积10cm×3cm~34cm×18cm，血管蒂为腓动脉穿支36例，胫后动脉穿支11例。2．手术方法： 创面感染坏死严重者，先行扩创VSD覆盖创面，同时术中坏死组织再次行细菌培养，5~7d后再次扩创行皮瓣转位覆盖创面；创面感染坏死轻者，扩创后直接行皮瓣手术。扩创时需注意彻底切除坏死及瘢痕组织，直至创面为正常组织为止。皮瓣设计与切取：术前用多普勒探查动脉主干血管发出穿支的位置，以此为旋转点，根据皮瓣"点-线-面-弧"的设计原则，旋转点以近设计螺旋桨皮瓣的大桨，旋转后覆盖受区软组织缺损，旋转点以远至受区创面的皮肤设计为螺旋桨皮瓣的小桨，旋转后覆盖部分供区创面。先根据皮瓣设计切开皮瓣一侧，一般为近中轴线侧，在术前设计的旋转点附近解剖穿支血管，若穿支血管较细小，需向远近端继续解剖找到合适的穿支血管，同时调整皮瓣设计，然后根据设计切开皮瓣周边皮肤及筋膜，解剖面在深筋膜的深面，在血管蒂处需将其周围的筋膜间隔切开，小心操作，精确解剖血管蒂，切除周围筋膜组织，游离2~3cm为佳，若皮瓣较长，一般需带皮神经，应用其链式血管网改善皮瓣远端血供。创面覆盖：将皮瓣大桨旋转覆盖受区创面，小桨旋转后覆盖部分供区创面，剩余部分供区创面直接缝合或游离植皮修复，注意避免血管蒂牵拉过紧导致皮瓣血运障碍。3．术后处理与随访： 术后常规抗感染、抗凝和抗痉挛治疗，台灯保暖，2周拆线。术后观察皮瓣成活情况，若出现坏死或部分坏死，则统计坏死面积，分析坏死原因并记录。本组病例均进行随访。结果 一、腓动脉与胫后动脉穿支的解剖特点 我们解剖了10侧成人新鲜尸体小腿标本，共发现腓动脉和胫后动脉穿支动脉共92支，其中有2条伴行静脉的有52支，有1条伴行静脉的有37支，伴行静脉缺如的1支，还有2支腓动脉穿支穿深筋膜后共用1条伴行静脉进入皮肤。除了腓动脉有1条穿支静脉血管与动脉血管有0.1cm的距离，胫后动脉有4支穿支动脉与伴行静脉之间分别有0.1~0.5cm的距离，其余动、静脉均紧密相邻所以，在距外踝尖（8.0±2.0）cm的穿支血管因其血管蒂较长，解剖方便，能覆盖大部分足踝部创面，较为适合作为腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣的血管蒂。胫侧在距内踝（5.0±1.0）cm、（8.0±1.0）cm处有较为恒定的穿支血管穿出深筋膜进入皮肤，10例中有8例在（5.0±1.0）cm处均有穿支出现，有9例在（8.0±1.0）cm处均有穿支出现。所有穿支中，有4支穿支自动脉主干发出后再分出2~3支亚支分别穿过肌间隔进入皮肤，供应不同区域皮肤。二、临床病例诊疗结果 本组病例均获随访，36例腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣其穿支穿出深筋膜距离外踝6.0~18.0cm，平均10.1cm，其中24例穿支位置在距外踝（8.0±2.0）cm范围内；11例胫后动脉穿支穿出深筋膜距离内踝6.0~18.0cm，平均9.5cm，其中有6例穿支位置在距内踝（8.0±1.0）cm范围内。病例1 A.患者右侧外踝部创面及腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣的设计；B.腓动脉穿支位置；C.腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣切取完成；D.术后9个月随访外观 病例2 A.患者左侧小腿下段前方创面；B.胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣的设计；C.胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣切取完成；D.术后10个月随访供受区外观 腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣并发症包括9例静脉回流障碍，1例皮瓣下积血，1例感染，1例供区植皮坏死。9例中有7例皮瓣最终完全成活，2例皮瓣远端部分坏死，其中一例坏死达皮瓣1/2。处理方式：3例通过延迟缝合切口治愈，3例经滴血疗法治愈，2例皮瓣远端坏死经清创植皮后治愈，1例皮瓣静脉淤血较轻未经处理最终成活。胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣并发症主要是4例出现静脉回流障碍，其中有1例经滴血疗法治愈，1例先逆旋转原位缝合，5d后再次手术，皮瓣成活；2例皮瓣远端部分坏死经清创植皮治愈。讨论 一、小腿下1/3和足踝部软组织缺损原因及特点 随着社会现代化进程的快速发展，四肢严重创伤后遗留软组织缺损需皮瓣修复创面的患者也越来越多。小腿下1/3和足踝部缺乏丰富的肌肉组织，属于"皮包骨"的解剖结构。一些高能量创伤发生时外力首先直接作用于皮肤，然后是深部的骨骼等组织，导致严重的皮肤挫裂伤和粉碎性骨折，甚至神经、血管断裂，即GustiloIII型骨折，因受伤即刻软组织损伤已较为严重，常为大面积的撕脱、碾挫，有时伴有严重污染，手术清创后难免部分或者全部坏死，甚至发生感染，遗留皮肤软组织缺损，使得深部肌腱、骨骼裸露，需二次显微外科手术修复。另有一些闭合性的高能量损伤，譬如高处坠落伤，由于致伤暴力大，骨折粉碎严重，断端移位，骨折端从内而外损伤皮肤软组织，因缺乏肌肉组织的缓冲作用，皮肤等软组织损伤常较严重。另外，随着骨科内固定技术和理念的发展，胫、腓骨远端骨折以及跟骨骨折行切开复位钢板内固定治疗已成为常规方案。但因技术水平和理念的参差不齐，手术时机把握不准，复位手法过于粗暴，很多临床骨科医师，在处理骨折时，容易忽略软组织本身的损伤，一些医源性的切口愈合不良、感染、最终发展为骨髓炎者并不少见，尤其是胫骨远端Pilon骨折以及跟骨骨折行切开复位内固定者，临床尤为常见。过分追求骨块的解剖复位，力争影像学上的完美手术，却可能带来灾难性的后果。该部位创伤后皮肤缺损或愈合不良并发感染时，其深部的肌腱、骨骼、钢板内植物等即裸露，导致创面愈合困难，是最常出现软组织缺损需皮瓣修复的部位之一，也是创伤性骨髓炎最好发的部位。近年来，显微外科技术快速发展，对于该部位创面采取邻近带蒂皮瓣、皮神经营养血管皮瓣、穿支皮瓣甚至游离皮瓣进行修复，取得了满意的疗效[19,20]。然而，也存在一些诸如皮瓣蒂部臃肿、皮瓣术后静脉回流障碍导致皮瓣坏死、皮瓣供区修复问题等术后并发症，而游离皮瓣需要复杂的血管吻合技术，手术难度大，如何避免二次手术、减少皮瓣术后并发症、简化手术方式是一直困扰临床医师的难题。二、小腿部螺旋桨皮瓣的解剖特点 螺旋桨皮瓣其实是由穿支皮瓣发展而来的更为精确细致的一种。其解剖学基础与穿支皮瓣相似，理论上，只要有穿支的部位，均能设计出一个螺旋桨皮瓣，但其术后静脉回流障碍所导致的皮瓣坏死或部分坏死，是目前研究的热点，主要集中于皮瓣蒂部的处理、术后静脉回流障碍的预防以及临床应用观察，而对于穿支的大体解剖观察较少[21,22]。既往对于腓动脉穿支的解剖学研究，主要是针对游离穿支皮瓣进行，以距离腓骨头最凸处距离进行定位，观察其发出后的走行类型，是肌皮穿支还是肌间隔穿支，同时测量其穿支外径。如顾玉东等[23]首先报道国人腓动脉穿支解剖，指出在小腿后外侧肌间隔发出的第2、3、4支皮动脉，其体表投影大致位于腓骨头下方9cm、15cm、20cm处，其中以第2支皮动脉的外径最粗大，外径约1.8mm。各皮动脉穿出肌间隔进入皮下组织，分为前、后、升、降支，各皮动脉之间吻合成网状。胡瑞斌等[24]通过解剖20侧成人尸体小腿，经统计学分析，在腓骨小头下方（9.8±0.93）cm、（13.4±0.90）cm、（17.2±1.13）cm、（21.3±0.77）cm这4处的穿支出现率较高，分别为90%、80%、85%、90%，穿支直径分别为（1.33±0.39）mm、（1.30±0.46）mm、（1.17±0.30）mm、（1.22±0.23）mm，血管蒂长分别为（5.87±0.73）cm、（5.83±1.73）cm、（5.44±1.09）cm、（5.10±1.93）cm。提出腓动脉相对恒定的穿支血管是腓动脉穿支皮瓣的解剖学基础。然而应用于修复小腿下1/3和足踝部创面的腓动脉穿支主要是远端穿支，其解剖学观察描述较少。另外，与术后静脉扭曲导致回流障碍相关的腓动脉穿支伴行静脉的解剖学观察以及穿支血管走行方向罕见解剖学报道。我们通过解剖新鲜小腿尸体标本发现，腓动脉在距外踝（8.0±2.0）cm范围内穿支较为恒定，10侧小腿均有穿支在该范围内发出，而且平均长度达2.93cm，穿支动脉血管的平均口径为1.02mm，伴行静脉的平均口径为1.09mm，穿支自主干发出后穿肌间隔及深筋膜进入皮肤，发出上行支和下行支，营养远、近端皮肤，血管蒂长度较长，方便皮瓣切取，皮瓣旋转后不容易扭曲卡压蒂部静脉导致回流障碍，是小腿部皮瓣血管蒂的最佳选择。我们也通过临床实践发现，此处相对远离足踝部，部位隐蔽，不易受损，皮瓣切取后的长度能满足踝关节周围甚至中足创面的覆盖，本组36例腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣中有24例穿支在这一范围之内，皮瓣切取最长达34cm。另外，在距外踝（3.0±1.0）cm范围内，穿支穿出深筋膜也相对较为恒定，10侧小腿中有7例该处有穿支出现。若创伤时此处没有受损，在修复足跟部或者前足创面时，可考虑以此为血管蒂设计皮瓣。其血管蒂长度平均为1.13cm，明显较（8.0±2.0）cm范围内的穿支短；且均只有一条伴行静脉，均有上行支和下行支发出；穿支动脉的平均口径为1.01mm，伴行静脉的平均口径为0.99mm。血管蒂短，则皮瓣旋转后静脉回流风险相对较大，尤其是切取大面积皮瓣的时候，所以需综合考虑皮瓣穿支的选择。而胫后动脉穿支则相对集中在距内踝（5.0±1.0）cm和（8.0±1.0）cm两处，与腓动脉距外踝（3.0±1.0）cm范围内的穿支管径相似，但远不如（8.0±2.0）cm范围内穿支。所以我们临床47例中也只有11例创面在胫侧或小腿中下段外侧受损病例，选用胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复。36例腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣中有9例出现静脉回流障碍，占总数的25%，11例胫后动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣中有4例出现静脉回流障碍，占总数的36%，所以，血管蒂的长度较短可能是影响导致静脉回流障碍的主要原因之一。在解剖腓动脉以及胫后动脉穿支时，本组发现有4条穿支血管，在主干发出后，又分出2~3条亚支穿深筋膜进入皮肤，其进入皮肤位置较近，且穿过深筋膜时已分出亚支，只有切开深筋膜，在肌间隔内向主干解剖，才能发现为共用穿支。所以，在临床实践过程中，有时发现相邻2条较细小的穿支而难以取舍时，可以向深部解剖，直至显露腓动脉或者胫后动脉主干，可能为同一穿支发出的2条亚支，此时，只需以共用穿支为蒂即可，且能切取更长的血管蒂，方便旋转，减少术后回流障碍的发生。三、螺旋桨皮瓣术后并发症及防治措施 螺旋桨皮瓣术后并发症与其他带蒂皮瓣相似，主要是静脉回流障碍导致的皮瓣远端淤血甚至坏死。皮瓣旋转°，会导致蒂部血管的扭曲，尤其是细小穿支血管对扭转应力最为敏感，如果超过其耐受范围，将发生血管痉挛、管壁塌陷、内皮撕裂、血栓形成、管腔闭塞等，从而导致皮瓣血液循坏障碍而发生坏死。尤其是静脉，因其管壁薄，内压低，抗扭曲能力更弱，更容易发生损伤而导致皮瓣淤血坏死。首先，肌间隔组织在皮瓣旋转后防止穿支血管扭曲卡压中起的作用，是保护还是束缚？Chang等[25,26]认为，在解剖穿支皮瓣时，将蒂部血管从筋膜间隔中游离出来是没有必要并且危险的，坚韧的筋膜间隔组织可以保护血管蒂在转位时免受损伤和牵拉，保护皮瓣的血供，且肌间隔有一定的深度，能够分担皮瓣旋转带来的扭转应力。而Pignatti等[16]认为，当皮瓣穿支本身较长、穿支周围组织疏松、最重要的是旋转角度小于°时，可以在血管蒂周围带部分筋膜间隔；然而，旋转角度超过°甚至达到°时，穿支血管的精确解剖是必须的，主要是为了防止皮瓣旋转时蒂部血管受压影响动脉供血及静脉回流。文献证实，尽量解剖穿支血管蒂的长度对减少血管并发症的风险至关重要，穿支血管直径超过1mm、长度超过3cm时，血管风险大为减少[5]。我们的临床经验也发现，血管蒂周围筋膜组织彻底清除干净，皮瓣旋转时保持血管蒂一定的张力，但不能牵拉过紧，术后皮瓣血运是安全的[10]。牵拉张力对穿支血管的通畅性存在影响，尤其是皮瓣旋转后合并蒂部扭转应力时，会发生更为严重的影响[27]。增加皮瓣的大小，尤其是长度，是防止皮瓣转位后出现牵张的关键，但也相应增加了穿支血管所需营养的皮瓣范围和大小，超出其界限的部分将发生坏死。腓动脉在远端发出的穿支进入深筋膜前的走行方向对皮瓣旋转后的牵拉张力也有影响。所以，从解剖学上观察穿支血管在肌间隔中的走行方向，以及研究不同直径的穿支血管所营养的皮瓣面积，从而减少由牵张应力过大导致的皮瓣血运障碍，是亟待解决的问题。皮瓣的延迟切取术和静脉超回流等方法，是改善皮瓣术后静脉回流，提高皮瓣成活率的可靠方法[28,29]。但对于穿支蒂螺旋桨皮瓣而言，通过延迟手术能够提高多大的比例，尚无这方面的研究报道。在小腿下1/3和足踝部的创面，受区找到可供吻合的引流静脉血管并不容易。所以，静脉超回流术在腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足踝创面过程中，对皮瓣成活率的促进作用有多大，尚缺乏研究。皮瓣的逆旋转和延迟缝合是防止静脉回流障碍导致皮瓣远端坏死的有效方法，本组有3例通过延迟缝合、1例通过逆旋转最终使得皮瓣完全成活。另外，大量临床实践证实，对于带蒂皮瓣而言，滴血疗法是缓解术后静脉淤血的不可或缺的方法之一。产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液） 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