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本文作者为医院麻醉科兰飞和王天龙，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。 1.病例摘要 患者男，75岁，80kg，主因“右侧全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）术后6周膝关节屈曲挛缩、伸直功能障碍”入院，拟行“右侧人工全膝关节松解术”。既往史：高血压病史20年，平素口服降压药物，血压控制良好。糖尿病病史6年，服用二甲双胍控制血糖。入院后监测血糖，空腹血糖6.2～8.5mmol/L，餐后血糖7.0～10.1mmol/L。辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能大致正常；胸部X线摄影未见明确病变，脊柱侧凸畸形；心电图（ECG）示窦性心律、ST段改变；超声心动图示主动脉瓣钙化、二尖瓣钙化伴轻度反流、左心室舒张功能减低、射血分数（EF）为62％；专科检查：跛行步态，右膝肿胀，屈曲畸形，局部皮肤无明显破溃，无皮温升高，右膝关节内侧间隙压痛阳性，右膝关节活动度（ROM）为～30°，屈曲无明显受限，背伸受限，足背动脉可触及。 在超声联合神经刺激器引导下行右侧连续坐骨神经阻滞(continuoussciaticnerveblock，CSNB)。首先经超声引导（outofplane，平面外技术）将刺激针针尖靠近坐骨神经，注入少量5％葡萄糖，扩大坐骨神经周围空间，并置入导管，置入深度为3～5cm。连接神经刺激器，确认导管位置。成功后，在穿刺点附近建立皮下隧道，以减少导管脱出的几率，覆盖无菌纱布，采用透明薄膜固定导管。经导管给予0.5％罗哌卡因20mL（单次），20min后，坐骨神经麻醉完善，骨科医师行右侧膝关节松解，即关节被动运动，使患者右侧膝关节伸直受限小于10°。后连接Smith电子镇痛泵进行CSNB，镇痛时间共3d，镇痛泵配置方案为：0.18％罗哌卡因，背景剂量为3mL/h，单次追加剂量3mL，锁定时间30min。 术后第1天，患者开始右侧膝关节被动运动（用沙袋压直膝关节）；术后第2天，患者开始患肢主动屈伸功能锻炼；术后第4天，拔除坐骨神经阻滞导管；术后第5天，患者康复出院。 2.病例分析 全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）是治疗膝关节严重疾患、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段，而术后膝关节僵硬是初次TKA术后的并发症之一，包括膝关节屈曲僵直及伸直僵直。关于TKA术后膝关节僵直的定义，各文献报道不同。Kim[1]认为，膝关节屈曲挛缩＜15°或(和)屈曲度＜75°，TKA术后膝关节僵直的发生率为1.35％；Yercan[2]认为，伸膝受限＞10°或(和)术后6周膝关节屈曲度＜95°，TKA术后膝关节僵直的发生率为5.3％。本病例患者诊断符合上述研究者关于TKA术后关节僵直的定义，属于术后屈曲挛缩僵直。 随着我国全膝关节置换术数量的不断增多，我们对于TKA术后镇痛技术、术后康复手段的重视程度也不断提高。TKA术后患者需要尽早进行功能锻炼，以减少术后关节粘连和功能恢复受限，增强正常生活能力。目前，连续外周神经阻滞的应用，可帮助此类患者术后及早进行膝关节的功能锻炼[3]。其中，连续坐骨神经阻滞(continuoussciaticnerveblock，CSNB)使术后膝关节屈曲障碍并发症的发生率下降，但是，由于CSNB的有效性和必要性在临床应用上存在争议，该类阻滞方法并未被常规应用，因此，患者全膝关节置换术后膝后部的疼痛未能得到有效解决。同时，部分患者虽在住院期间依靠较好的镇痛完成膝关节主动及被动功能训练，但出院后仍有较强疼痛，加之此类患者的主观能动性较差，使得患者的膝关节功能恢复效果大打折扣。 TKA术后关节僵直，会给患者带来一系列的负面影响，不仅造成患者的躯体痛苦，还会给患者带来心理、生理损害，增加并发症(如下肢深静脉血栓形成、感染等)发生率，延长恢复时间，增加医疗费用和致残率，降低患者满意度。更严重的是，患者由于第一次关节置换术后发生关节僵直并发症，会放弃再次关节置换，从而降低生活质量。 TKA术后关节僵直的预防意义大于治疗意义，应充分考虑术中的相关因素，完善的围术期疼痛控制可以缓解患者的紧张情绪，有利于患者积极参与术后早期功能锻炼，降低术后早期关节僵直发生率。同时，对于老年患者而言，应对患者本人及其家属进行充分的健康教育，重视出院后家庭环境中的康复训练，若能配合社区卫生服务中心的康复训练，便可明显改善手术转归和患者满意度，促进关节功能的恢复。患者若术后仍然出现关节僵直，应及早进行干预，以使患者早日恢复正常关节功能。 3.相关文献复习 目前，造成患者TKA术后关节屈曲挛缩僵直的因素包括：术前因素、术中因素和术后因素。常用于治疗屈曲挛缩僵直的松解方法主要有：麻醉下手法松解，关节镜下粘连松解术，切开松解术或换聚乙烯衬垫等。 3.1影响因素 3.1.1术前因素 既往研究报道，患者术前的膝关节屈曲度明显影响术后屈曲度。Gandhi等[4]报道，患者术前和术中膝关节屈曲度会影响术后膝关节屈曲度，而性别、体重和合并内科疾病等则不会影响术后关节屈曲度。Kawamura等[5]报道，患者术前膝关节内外翻畸形与术后屈曲度无关。肥胖是否会影响术后膝关节活动度，尚存在争议。Sho-ji等[6]报道，肥胖限制了术后膝关节活动度，主要原因是后方软组织挤压。而Hamoui等[7]认为，肥胖对术后膝关节功能和影像学表现无明显影响。其他影响因素包括：心理因素、癜痕体质、血友病、淋巴水肿、外周血管疾病、神经系统疾病(帕金森病)、反射性交感神经萎缩或关节滑膜炎等。 3.1.2术中因素 手术影响因素包括：①保留后髁骨赘：后髁截骨不足在伸膝位时会限制后关节囊伸展，在屈膝位时会与聚乙烯衬垫后方发生碰撞。②伸屈膝间隙不平衡和假体尺寸选择错误，这两种因素通常同时存在。股骨假体尺寸过大和股骨假体后置导致屈膝间隙过紧。在后交叉韧带保留型假体置换术后，如后交叉韧带过度紧张会限制屈曲间隙。伸膝间隙过紧常见于股骨远端截骨不足，伸屈膝间隙同时紧张常见于胫骨近端截骨不足或使用加厚的聚乙烯衬垫。③关节线高度。既往报道显示，髌骨厚度增加20％或关节线抬高16mm会显著降低术后膝关节屈曲度[8]。④对线异常：股骨假体过度前置、后置和胫骨假体前倾均会限制膝关节活动度。胫骨假体前倾会导致膝关节过伸和反屈畸形，过度后倾会导致伸膝受限，引起屈曲不稳。⑤髌股关节：髌骨不对称性截骨、胫骨或股骨假体异常旋转、髌骨假体外置、外侧支持带过度紧张均导致髌骨轨迹不良或倾斜。髌骨截骨过少或股骨假体前置可导致髌股关节过度填塞，造成伸膝装置紧张[9]。⑥其他因素：既往文献报道，在屈曲位缝合关节囊不会影响术后屈曲度，建议在屈曲膝关节到90°时，缝合关节囊。 3.1.3术后因素 术后影响因素包括，患者主被动活动能力差、深部感染、异位骨化、疼痛和抗凝治疗可能引起关节周围血肿而继发的关节僵直等。术后疼痛限制关节活动度导致患者疼痛阈值降低。低毒性感染早期较难诊断，在持续性疼痛、明显肿胀或症状持续加重的情况下，即使没有明显感染迹象也要高度警惕患者有感染的可能。腰椎骨密度增高或身体其他部位异位骨化的患者，术后膝关节异位骨化的发生率增高。陈百成等[10]报道，例患者中的9例在TKA术后出现了3级异位骨化，导致关节疼痛和活动度受限，异位骨化是术后关节僵直的原因之一。 3.2常用的屈曲挛缩僵直松解方法 3.2.1麻醉下手法松解 手法松解时常用的麻醉方法包括硬膜外麻醉和连续外周神经阻滞等，但是，对于进行手法松解的时间尚存争议。研究显示，屈曲挛缩患者宜在手术后6周进行手法松解[11]，术后3个月时进行手法松解可能导致股骨髁上骨折、髌腱撕脱、股四头肌撕裂、关节血肿或伤口裂开等。松解后早期获得的关节活动度并不能代表远期转归，术后第1天可以在患者膝关节用沙袋持续加压，做被动加压伸直关节活动，次日起开始膝关节主动伸直功能锻炼。 3.2.1.1硬膜外麻醉 硬膜外麻醉能提供满意的镇痛效果，对患者呼吸、循环系统影响小，现多种药物联合使用，不仅使硬膜外镇痛效果更优，也可减少单一用药的不良反应。但硬膜外阻滞常可导致低血压，持续硬膜外镇痛可使运动受限，影响康复训练的实施，并有发生头痛、尿潴留、硬膜外感染的风险。 3.2.1.2连续坐骨神经阻滞 3.2.2关节镜粘连松解术 3.2.3切开松解术+更换聚乙烯衬垫 3.3本例患者的麻醉及镇痛管理实践总结 4.小结 （此处内容略，具体请见全文） （《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京治疗白癜风的医院山东治疗白癜风最好的医院
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