病例讨论第54期答案丨下肢紫癜性皮疹_下肢皮肤撕脱检查

整理/唐昊

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本期答案：B.过敏性紫癜

腹痛、皮疹都是儿科医生临床工作中常遇见的症状，腹部是一个黑箱，引起腹痛的可能是腹内脏器的疾病也可能是腹外疾病所致。皮疹的原因很多，按照大类来分，分为感染性和非感染性的。这一期带来的也是一个非常有意思的病例，和小儿急腹症有关，大家一起来分析一下吧！

▼问题1：

为了明确诊断，需要什么辅助检查？

菜*：彩超，血常规，CRP。

漫*：做血常规，CRP，血淀粉酶，腹部B超。

箫*：腹平片，腹部B超，血常规，大便常规潜血，生化。皮疹疹型，部位，颜色，压之退不退色？

紫*：胰腺B超，腹部平片，血常规淀粉酶。国*：全面的体检，如有皮肤皮疹，下肢有否出血点？有否疝气等，肛裂，肛门指捡等，再考虑化验捡查。

小编：没有疝气，指检是阴性的，没有肛裂，有皮疹。

娅*：大便常规及隐血，血常规及crp，尿液分析，腹部b超。

小编说：大家回答的都非常正确，根据需要检查，考虑是不是有感染性疾病，如胰腺炎，或者其他的肛肠方面的疾病，也有提到了是不是有皮疹的问题。

▼问题2：

进一步需要什么检查？

开*：过敏性紫癜

紫*：根据皮疹腹痛过敏性紫癜。继续查尿常规，肾功

S*：血、尿常规，大便常规及隐血，血HP抗体，CRP，血沉，补体，ANA，抗Sm，dSDNA，免疫球蛋白测定，腹部X平片及腹部超声！还有血尿淀粉酶！

湘*：这个横线样皮疹就是毛细血管脆性试验阳性的表现，加上腿部皮疹的表现过敏性紫癜是无疑问，进一步还可以做抗o,肾功，血小板情况！肾活检，血沉，粪常规。血常规，尿常规，肾功能，必要时24小时尿蛋白测定，大便隐血，抗O，免疫球蛋，血沉，女孩与SlE相鉴别！

国*：HSP首先考虑，再与血小板减少，狼疮，血管炎相鉴别。

医*：血沉、抗链O、CRP、血常规、尿常规、便常规、便潜血、肾功、肝功、腹部超声、自身抗体、血凝、首先考虑HSP混合型

小编说：大家提供的检查项目都很全面，从实验室的检查到放射方面的检查，有一些医生考虑到了过敏性紫癜这儿疾病，确实通过典型的皮疹和腹痛，可以考虑这个诊断的。

▼问题3：

诊断是什么？

紫*:双下肢对称怯皮疹，血常规正常，腹痛，毛细血管脆性试验阳性，选B

菜*:毛细血管脆性试验阳性，皮疹的表现诊断过敏性紫癜，选B。

湘*:这个横线样皮疹就是毛细血管脆性试验阳性的表现，加上腿部皮疹的表现诊断过敏性紫癜，选B。

S*：B，有皮疹，呈对称性，腹痛，毛细血管脆性试验阳性，支持腹型紫癜！血常规未见异常，排除血小板减少性紫癜！

单*：B，血小板正常除外血小板减少性紫癜，血色素和血小板都正常，不支持溶血尿毒综合症，查肾功能进一步证实。凝血正常除外血友病。

箫*：B，典型皮疹，血小板正常，凝血正常，尿常规正常

医*：双下肢皮疹，对称、不痒，为出血性皮疹可能，伴有腹痛，胃镜见黏膜的出血、毛细血管脆性实验阳性考虑过敏性紫癜。血常规中血小板正常可除外血小板减少性紫癜，血色素正常，肾功能正常、尿常规正常可除外溶血尿毒症，皮疹在双下肢，凝血正常、血常规正常除外血友病。

小编说：这次各位医生都回答的非常好，不仅说出了正确的答案，还把诊断依据也都说出来了。

▼问题4：

进一步治疗方案是什么？

单*：抗过敏，控制饮食，腹型加激素

C*：控制饮食，注意休息，改善微循环，腹型较重加激素，定期查尿检

菜*：控制饮食，注意休息，改善微循环，腹型较重加激素，定期查尿检

小编：过敏性紫癜是不是一定需要使用激素呢？

C*：不是，单纯皮肤紫癜，轻型关节型腹型不是必须用S*：注意有无累及肾脏，即紫癜性肾炎！

▼总结

当患者表现出典型的症状和体征，尤其是下肢和臀部出现的可触性紫癜时，可以较清晰的做出诊断。而对于表现不完全或不常见的患儿，则可通过受累脏器（如皮肤或肾脏等）的活检以确诊。过敏性紫癜的皮疹通常成群出现，呈对称分布，主要位于重力/压力依赖区，如下肢和臀部。

而本例的患儿皮疹相对典型，且其首发部位为袜子造成的压力线，这是其特别之处。在这一皮疹分布中，压力和重力可能都起到了影响。

鉴别诊断方面，如果患儿表现不明显，诊断相对困难，则需要考虑引起紫癜、关节炎、腹痛和肾脏病的其他原因。常见的瘀点和紫癜往往需要与败血症、免疫性血小板减少症(immunthrombocytopnia,ITP)、溶血尿毒综合征、白血病和凝血病(如血友病)鉴别。而血小板计数和凝血功能检查可以给我们比较清晰的提示。