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摘要 游离组织移植已成为伤口覆盖的标准，进一步的改良使作者有了新的皮瓣供体部位或对现有皮瓣进行了改良以降低发病率。较小的血管被吻合，成功的远端再植后直接剥离。年幼的儿童表现出与成人相似的创伤性缺损。尽管小血管引起儿童游离组织移植的忧虑，手术持续时间以及皮瓣采集后生长的担忧，文献中出现了小系列和大系列的报道，取得了类似的成功。小儿-游离组织移植现已成立。本文力求在对有关儿童下肢皮肤皮肤和软组织覆盖的游离皮瓣的现有文献进行回顾的基础上达成共识。关键词:游离皮瓣，下肢创伤，儿科介绍 在回顾下肢创伤的显微手术组织转移之前，首先应就哪一组患者构成“儿科”人群达成共识。印度儿科学会在其“儿科儿童年龄政策（）”中指出：“或履行儿科医生对整个社会的专业义务，儿科的职权范围始于胎儿，一直持续到新生儿，婴儿期，学龄前和入学年龄，包括青春期到18周岁。”1尽管如此，更多的研究使用了14至16岁的年龄上限来定义研究人群为“儿科”。23荟萃分析研究汇集了儿科-游离组织移植的文献，使用18岁作为年龄上限4;但作者警告，未来的研究应排除16岁及以上的年龄，因为它们“不再具有儿科组织结构”。在对该国第三级中心的例病例进行的为期3年的回顾性研究中，儿童道路伤害事故中有超过50％的儿童受伤，但只有约10％的儿童下肢受伤。这种伤害更可能发生在6至15岁的年龄段。5上学的儿童在道路交通事故后更容易受到下肢的伤害，这些儿童主要是脚踝和脚而不是腿。6自年Hari和Ohmori首次对儿童的游离腹股沟皮瓣进行描述以来，已针对儿童的适应症进行了7次游离组织移植。帕里（Parry）等人（年）报告了一系列的游离皮瓣，其中22个位于下肢，成功率为96％。8最早使用的皮瓣是背阔肌皮瓣。随后，与成人一样，儿童使用了其他穿支皮瓣，因为它们最大程度地减少了供体部位的发病率，并允许在受体部位调整组织需求。本文的范围仅限于急性和非急性创伤性下肢伤口，仅用于更换皮肤和软组织。儿童和成人之间的游离组织移植的差异（如果有的话）可以使用以下因素进行分析：缺陷位置血管大小，血管痉挛，血管评估皮瓣的选择重建时间手术时间长短，全身麻醉的影响再探率，抗凝失败，其他并发症二次手术。缺陷位置 在22名18岁以下的患者中，有12名GustiloIIIB或IIIc受伤，并进行了游离皮瓣修复。14相反，一项荟萃分析研究显示，与成人相比，儿科需要游离皮瓣的复合腿骨折比例要低（75％对90％）。在急性下肢创伤后的21个游离皮瓣中，有40％以上是腿和脚下三分之一的缺损（图1A–C和2A，B和3A，B）。9图1（A）5岁的GrIIIb骨折中第三腿儿童的临床照片和X射线（B）5岁的GrIIIb骨折中第三腿儿童的临床照片和X射线，（C）5岁的GrIIIb骨折中三腿儿童的临床照片和X射线照片。图2（A）提议的带间隔皮肤穿支的大腿前外侧皮瓣，和（B）提议的带间隔皮肤穿支的大腿前外侧皮瓣。图3（A）在6个月后没有任何减重，并且（B）在6个月之后没有任何减重。大多数用于下肢损伤的无儿科皮瓣系列的脚和踝关节损伤率更高；在Serletti等人的研究中，这一比例为63％。15Lin等人指出，创伤的能量转移到皮肤和软组织，导致足腱和踝关节暴露。长骨头很少受损。另外，局部组织的不可用性迫使选择游离组织移植。2血管大小和血管痉挛 儿童的接受血管可能很小，但即使直径小于8mm，也不能排除安全的微血管吻合；一系列平均年龄为5.4岁的患者（包括再植）中的22个游离皮瓣中，有21个皮瓣平整。16如果血管小于5mm，则应考虑进行多吻合术，以提高皮瓣成功率。4由于血管尺寸较小，在25个皮瓣中有9个需要进行两次动脉吻合。9血管的大小，以患者的大小的比例来表示，实际上似乎比成年人大12。可能是较薄而不是血管直径会给无小儿皮瓣带来技术困难。包括体重指数而不是仅按年龄的常规做法，可以使不同研究之间比较无儿科皮瓣的微血管成功率更加容易。17过度血管痉挛被认为是谨慎使用儿科-游离组织移植的原因。实际上，儿童的血管更不容易发生痉挛。作者认为，儿童的未成熟血管壁的肌肉成分要比成人少，因此“痉挛”的可能性较低。8如果儿童的血管痉挛不是异常高，而是与成年人相似，则寻找导致皮瓣衰竭的相同诱因：创伤性处理，较低的核心体温或未“越过创伤区域”。建议进行较少的外膜解剖，以防止痉挛发作，如果痉挛似乎在血管壁局部使用药理学辅助剂，如利多卡因和罂粟碱。18Duteille等人基于22位平均年龄为8.9岁的患者的研究组，建议在显微镜下完成供体和受体部位的血管解剖。对受累的下肢使用局部麻醉可以进一步促进持续的血管扩张，从而改善皮瓣的灌注。11Acar等人建议在收割大腿前外侧（ALT）皮瓣穿支时必须戴上“袖带”以增加安全系数。19有研究表明，除非在肢体弯曲的情况下进行临床检查很困难，否则不需通过血管造影评估血管。尤塞尔（Yücel）等人建议在所有情况下对接受血管进行多普勒检查，并且22人中只有2人因严重枪伤而进行了血管造影。20对于小腿下部和足部缺损，胫骨前或后部是端对端吻合的首选血管；某些作者更倾向于胫骨后部，因为胫骨前部血管受伤的机会更大17；40例患者中有20％发生了胫骨后血管吻合。这也可能是由于其系列中有11例中，下三腿的复合性腿部骨折–在所有受伤病例中，比其他脚踝和脚部伤口较多的作者更大。El-Gammal等人在38例患者中优先使用胫骨前胫骨，仅在4例脚踝关节损伤中使用胫骨后动脉，成功率超过95％。18因此，对血管进行适当的术中评估以寻找创伤的证据会阻止选择受伤的血管进行微吻合术。Serletti和Moran表明，在瘢痕限制了腿的其他两个轴向血管的使用的情况下，切除腓骨的一部分后，将腓肠血管用作接受的蒂（图4A–F）。21图4（A）右脚踝7岁儿童的创伤后畸形，（B）切除腓骨一段以进入腓骨血管蒂，（C）脉动血流的演示，（D）足准备的切除缺陷（E）收集大腿前外侧皮瓣，以及（F）在计划的踝关节固定术前拍照。皮瓣引流通常使用随附的一条或多条静脉；一些作者建议增加大隐静脉用于静脉引流。在25个ALT皮瓣中的6个中，第二次静脉引流完成了对大隐静脉的吻合。进行两次静脉吻合的做法似乎并不标准。当然，背阔肌和腹直肌提供了单个静脉吻合的范围[23]，而对于大多数ALT皮瓣，则可以进行2个吻合。皮瓣的选择 儿童游离皮瓣的首次报道使用了腹股沟游离皮瓣。腹股沟瓣的供体部位是理想的，因为它主要是关闭的；皮瓣的平均覆盖面积为60至cm2。由于源动脉起源的解剖学变化和较短的蒂长度（防止在广泛的下肢损伤中“越过”伤口的区域），它在最近的出版物中并未受到青睐。24背阔肌带或不带覆皮桨是小儿患者中最常用的游离皮瓣。23例下肢创伤患者的25个皮瓣中有17个被该皮瓣覆盖。9这是因为蒂非常恒定，长度足够，表面面积足以覆盖较大的缺损。它也有缺点-当用作仅带有裂开的皮肤移植物的肌肉瓣时，肌肉的神经支配会导致可预见的％萎缩和体积减少。当作为肌皮瓣覆盖足部和踝部缺损时，增加的体积可能不适合普通鞋类使用；此外，用纤维组织代替萎缩性肌肉可导致将来在踝和脚趾上出现疤痕挛缩（图4A，B和5A，B和6A，B）。4图5（A）压伤3岁大儿童的背脚，有碎跗骨和跖骨应力性骨折，（B）清创术克氏针固定术和胫骨前血管被解剖，（C）在变薄前12个月后大腿前外侧皮瓣固定下来。图6（A）9岁儿童右脚撕脱伤，（B）同一儿童左脚撕脱伤，（C）右脚远端腓肠动脉皮瓣，（D）背阔肌肌皮左脚拍打，（E）2年后脚的照片，（F）2年后脚的照片。从长远来看，这种肌肉采集后没有发病的假设可能并不完全正确。作者已经报告了对肩部功能的长期中科公益爱心北京治疗白癜风去哪好转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjscys/10815.html |
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