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头皮撕脱伤是一种严重的外伤，自年Miller等[1]首次报道了头皮原位回植术后，使用显微外科技术进行头皮回植成为治疗头皮撕脱伤的金标准。其不仅能快速覆盖创面，而且保留了患者的正常头皮，使患者术后头部外观与伤前接近[2]。 头皮撕脱伤常由头发被高速旋转的机器卷入所致，部分患者伴有颈椎、颅脑等其他复合伤，导致不能进行即刻头皮回植[3]。部分患者的头皮撕脱后经机器碾压，头皮血管床损伤严重；部分医院，头皮缺血时间太长。这2种情况均导致头皮回植失败。对于这些不能即刻原位回植或回植失败的复杂头皮撕脱伤，目前常规治疗方法为反取皮植皮、颅骨钻孔换药、肉芽表面植皮等，不仅治疗时间长、需多次手术，而且给患者留下瘢痕性秃发、不稳定瘢痕等难以解决的问题，造成患者巨大心理、生理创伤[4,5]。年1月—年12月，笔者单位收治各类不能进行即刻原位回植或回植失败的复杂头皮撕脱伤患者6例，使用寄养、头皮扩张和游离皮瓣移植，达到预期效果。 1 临床资料 患者均为女性，年龄22～46岁，平均37.6岁。1例伴有颈椎损伤，头皮撕脱范围前到上睑、后到枕项交界处、两侧到耳上，大小32cm×28cm，伤后8h入院。1例半侧头皮撕脱范围前到眉上、后到枕部、左侧到耳上、右侧到头顶，大小25cm×13cm，伤后5h入院。1例头皮撕脱范围前到眉上、后到枕部、左侧到耳上、右侧到颞部，大小27cm×24cm，伤后8h入院。1例撕脱范围前到上睑、后到枕项交界处、两侧到耳上，大小30cm×28cm，伤后16h入院。1例撕脱范围前到上睑、后到枕部、两侧到耳上，大小27cm×25cm，伤后7h入院。1例撕脱范围前到上睑、后到枕部、左侧到耳屏、右侧到耳上，大小30cm×29cm，伤后6h入院。 2 治疗方法 对有颈椎损伤的患者，予以头皮异位寄养，寄养部位为前臂。寄养术在臂丛神经阻滞麻醉下完成。在前臂以桡动脉为轴线，设计皮瓣，远端到腕横纹。将皮瓣的远端掀起，近端带蒂，近端的一半皮瓣制成一个皮管，远端的另一半皮瓣和头皮的颞部瓦合。颞浅动静脉和桡动静脉吻合。头皮其余部分缝合形成"橄榄球"形，内部放入1个mL圆形扩张器，扩张器内注入空气，支撑头皮。术后行颈椎及颅脑损伤的治疗，待病情允许时将异位寄养的头皮回植。回植分2期进行，Ⅰ期将头皮带蒂回植。患者前臂上举，打开"橄榄球"形头皮，取出扩张器，头皮原位回植。桡动静脉继续为头皮提供血运。回植3周后对头皮进行血运阻隔训练：第1天每次夹闭蒂部5min，以后每天每次增加5min，每天训练2次。训练期间密切观察头皮毛细血管反应，若出现头皮毛细血管反应减缓，即刻开放夹闭的蒂部。训练1周后Ⅱ期断蒂，将桡动静脉和颞浅动静脉残端吻合。 对无即刻原位回植禁忌证的患者都予以头皮原位回植。回植后部分头皮成活者，取大腿外侧刃厚皮片覆盖坏死头皮留下的创面。3个月后在成活的头皮下埋置mL扩张器，扩张器内注入空气。将成活的头皮扩张后，覆盖大腿外侧刃厚皮植皮留下的秃发区。原位回植失败，骨膜完整者，予以头皮彻底坏死前反取中厚皮植皮；有枕部颅骨外露者，予以游离背阔肌肌瓣移植覆盖颅骨外露部分，肌瓣表面移植大腿中厚皮，肌瓣面积21cm×18cm；有顶部和枕部颅骨外露者，予游离背阔肌皮瓣和部分背阔肌肌瓣覆盖，皮瓣面积15cm×7cm，肌瓣面积19cm×14cm。 3 结果 1例合并颈椎损伤的患者头皮回植后全部成活，半年后随访，头发生长正常。其余5例患者均行即刻原位回植。2例回植后头皮部分成活的患者，经扩张治疗，消除头皮秃发区。1例头皮全部坏死但骨膜完整的患者，经植皮后创面愈合。2例头皮全部坏死伴颅骨外露的患者，经皮瓣和/或肌瓣移植，创面愈合。住院时间20～48d。术后随访6～48个月，所有患者创面均无破溃。 典型病例：患者女，41岁，头皮完全撕脱后8h急诊入院。体格检查示双下肢肌力减弱，胸椎T4水平以下感觉减退，颈椎核磁共振成像显示C4/5、C5/6椎间盘损伤(图1A)。即刻于臂丛神经阻滞麻醉下行撕脱头皮前臂寄养术。在患者左前臂设计14cm×7cm大小的前臂皮瓣。从远端掀起皮瓣，近端带蒂。近端7cm×7cm大小的皮瓣形成一个皮管，远端7cm×7cm大小的皮瓣和头皮的颞部瓦合。将撕脱头皮的左侧颞浅动静脉和患者左侧桡动静脉吻合。其余头皮缝合，形成"橄榄球"形囊袋，其中放入1个mL圆形扩张器，注入空气(图1B)。伤后第11天患者行颈椎减压髓核摘除内固定术。伤后第19天将寄养的头皮回植于原位(图1C)。回植3周后患者开始进行头皮血运阻隔训练。1周后断蒂，将桡动静脉从前臂断下后和左侧颞浅动静脉残端吻合(图1D)。半年后随访，患者头发生长正常(图1E、图1F)。 图1 治疗合并颈椎损伤的头皮撕脱伤患者。1A.术前核磁共振成像显示C4/5、C5/6椎间盘损伤；1B.撕脱头皮暂时寄养于前臂；1C.伤后19d，将寄养的头皮回植到头部；1D.伤后40d，头皮已断蒂，血运良好；1E.术后6个月随访，正面头发生长正常；1F.术后6个月随访，背面头发生长正常 4 讨论 头皮包含五层结构：皮肤、皮下组织、帽状腱膜及枕额肌、帽状腱膜下疏松结缔组织、骨膜。其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜结合紧密，因此头皮撕脱时常从帽状腱膜下疏松结缔组织层或骨膜下撕脱。头皮撕脱伤患者受伤时所受的外力常比较大，经常会导致患者颅脑、颈椎损伤。即刻原位回植常需要实施全身麻醉，术中需转动患者头部，会妨碍颅脑、颈椎损伤病情的观察，甚至加重病情，危及患者生命。因此这部分合并颅脑、颈椎损伤的头皮撕脱伤患者不得不放弃即刻回植。 对不能回植或回植失败的复杂头皮撕脱伤，使用传统方法常会产生不稳定瘢痕，长期的反复破溃最终会导致瘢痕癌。针对伴有颅脑、颈椎损伤的头皮撕脱伤患者，笔者使用异位寄养的方法。先将头皮寄养在前臂，待颅脑、颈椎损伤稳定，能进行原位回植时再将头皮移植到原位。此法既避免了患者终生秃发的结果，减少对患者的心理冲击；也避免了长期换药和Ⅱ期取皮植皮给患者造成的生理创伤。 选择前臂作为寄养处的优点：(1)前臂桡动静脉可以提供稳定的血供，有较大的口径，几乎没有变异。(2)肩关节有较大的活动度，可以在回植时带蒂回植，减少了1次吻合血管。(3)桡动脉皮瓣可以形成皮管，在头皮回植带蒂期间上肢有一定的活动度，避免长期固定引起肩关节僵硬。 寄养期间，在头皮中间放入1个圆形扩张器，其优点为：(1)可以防止头皮塌陷折叠，影响头皮血运。(2)防止头皮之间粘连以致在回植时分离头皮损伤头皮内部血管。(3)提供支撑，防止头皮回缩。在扩张器中注入空气，而不是生理盐水，可以减轻寄养的头皮重量，便于术后护理。 对于无即刻头皮回植手术禁忌证的患者，笔者选择都进行回植。头皮内有丰富的血管网，即使头皮被机器碾压，经回植仍有部分头皮成活。针对仅有部分头皮成活的患者，还可以在Ⅱ期通过扩张技术，将残留的头皮扩张，覆盖瘢痕部位，以尽可能地扩大正常头皮的覆盖面积。 头皮耐缺氧能力较强，有报道称缺血24h头皮再植也可成活。因此本组所有患者都未因受伤时间长而放弃回植。对于有颅骨外露的患者，尽量不选择钻孔、换药和植皮的方法，而是选择游离皮瓣移植，覆盖颅骨外露部位。既可以缩短治疗时间，又能避免给患者留下不稳定瘢痕。 综上所述，对于伴有头皮即刻回植禁忌证或回植失败的复杂头皮撕脱伤患者，依照笔者提出的治疗方法，虽然手术较传统方法复杂，有一定风险，但可以尽可能地恢复患者头部的头发覆盖，避免肉芽植皮导致的不稳定瘢痕，缩短治疗时间并减少手术次数，减轻对患者的生理创伤和心理冲击。 产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液） 主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇 剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料 质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0 产品注册证号：渝食药监械（准）字第号 适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。 欢迎白癜风医生北京哪家治疗白癜风比较好
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