作者：谢雪涛　罗从风

作者单位：上海交通医院骨科

文章来源：国际骨科学杂志

年5月27日，在四川省成都市举办的第三届AOTrauma亚太学术大会上，现代骨科关节内骨折手术治疗的开拓者和奠基人、来自加拿大的JosephSchatzker教授应邀进行大会开场报告“关节内骨折手术治疗的一般指导原则”，在与会者中引起强烈反响。笔者有幸在现场聆听了这场精彩的演讲，现征得Schatzker教授同意将报告内容整理成文，供骨科同道们分享。

在年之前，对所有闭合性骨折只有石膏固定和牵引固定两种治疗方法，这对于主要负重关节内骨折如膝关节内骨折意味着关节将终生失用（图1）。年，Charnley［1］在他的经典著作《常见骨折的闭合治疗》中明确提出只有切开复位内固定才能成功治疗关节内骨折。然而，由于当时对骨折内固定认识不足，手术结果反而比保守治疗更差。

图1　胫骨平台骨折保守治疗结果　a．牵引固定　b．7个月后X线片　c．7个月后双下肢力线对比　d．保守治疗后患肢大体照片

在20世纪50年代末，国际内固定研究学会（AO），在瑞士成立，随即提出了骨折治疗需要解剖复位和绝对稳定固定的治疗理念，大大改善了骨折手术的治疗效果。其中指出对关节内骨折的处理需遵循以下原则［2］：①在软组织肿胀发生前立即手术；②采用无创技术做到关节面解剖复位，恢复关节匹配和稳定；③矫正干骺端畸形，避免轴向应力集中；④进行干骺端植骨，避免关节面复位丢失；⑤稳定固定以允许术后早期活动和功能康复。但在AO成立最初20年间，由于过分强调早期手术的重要性，不加选择地对所有关节内骨折均尽早实施手术，加上术前仅 　　

在关节内骨折处理顺序上，近年来也发生了重大变化。早期认为，关节面解剖复位最为重要，其次才是干骺端重建和肢体力线矫正。目前认为，首先要通过干骺端重建来恢复肢体正常力线，恢复关节稳定性，然后才是恢复关节面平整，做到解剖复位，最后对骨折进行稳定固定和尽早开始功能锻炼。这个原则最显著的特点是强调了恢复关节稳定的重要性。

影响关节稳定的骨性因素包括：①关节面与肢体解剖轴线的偏移，X线表现为干骺端畸形；②关节边缘骨折，影像学表现为边缘楔形劈裂骨折或边缘压缩性骨折；③关节边缘骨皮质的限制作用，若边缘有压缩性骨折，需在骨折复位后用可塑形带状钢板对边缘皮质进行限制，防止皮质骨溢出，钢板应放在塌陷骨折处，对骨折起到“桶箍”作用；④累及关节面的干骺端劈裂骨折块的支撑作用，需使用支撑钢板来恢复关节稳定性，钢板位置应与主要骨折平面平行（图7、8）。

此外，需注意关节稳定性不同于轴向上柱稳定性。在处理胫骨平台骨折时，不仅要重建膝关节面稳定性，而且还要重建胫骨平台内外侧柱稳定性，否则即使术中恢复了关节稳定性，术后仍可能继发出现关节畸形和不稳定（图9）。

图7　边缘钢板与支撑钢板　a．正位X线片上边缘钢板和支撑钢板的位置　b．侧位X线片上边缘钢板和支撑钢板的位置

注：细箭头指向边缘钢板，粗箭头指向支撑钢板图8　主要骨折平面的确定　a．侧位X线片上骨折线的方向　b．支撑钢板的最佳位置（黄线）　c．CT横断面图像上主要骨折线平面（红线）

图9　关节面稳定性与柱稳定性的区别　a．关节面稳定性恢复，但胫骨平台内侧柱缺乏有效支撑　b．胫骨平台内外侧柱稳定性欠佳导致的下肢继发性内翻畸形

图10　Schatzker胫骨平台骨折CT分型

普通X线平片在胫骨平台骨折评估中仍具有很重要的价值。通过摄膝关节正位、侧位和双斜位X线片，医师可对骨折概貌有清楚的了解，并可对骨折进行分型。但若要对骨折粉碎程度、关节面塌陷程度和位置进行术前评估，则需进行CT扫描。横断面、冠状面和矢状面CT扫描可准确显现关节面塌陷位置和程度。此外，三维CT扫描还可进行图像重建，从而获得骨折表面解剖特征。

CT扫描不仅可以对骨折细节进行评估，更重要的是对术前计划制定具有十分重要的指导作用。例如，CT断面图像有助于判断主要骨折线平面，而钢板放置最佳位置须与主要骨折平面平行（图8）；CT断面图像可以准确显示关节塌陷位置，有助于选择合适的手术入路。合适的手术入路是骨折治疗成功的关键，因为手术入路决定了患者术中体位，代表骨折暴露正确路径，可提供关节面显露最佳视窗。手术入路选择一旦出错，就意味着手术失败的开始，而正确选择手术入路的关键就是对骨折进行影像学评估。

CT扫描对骨折分型也有重要的指导意义。Schatzker教授与MauricioKfuri教授合作，根据CT图像将原有的Schatzker胫骨平台骨折分型拓展至三维概念：胫骨平台分为内侧柱和外侧柱，每柱又可分为前半部分和后半部分（图10）。在普通X线平片上难以判断Ⅳ型骨折的骨折块是位于前半部分还是后半部分，冠状面CT扫描则可清楚显示骨折块位置。后内侧劈裂骨折（Ⅳp型）复位对防止膝关节脱位非常重要。这个类型骨折复位不同于传统的内侧平台塌陷处理，需采用后侧入路，患膝伸直方能准确复位。根据CT图像，Ⅱ型骨折可分为前外侧平台骨折（Ⅱa型）和后外侧平台骨折（Ⅱp型）。

对于Ⅱa型骨折，可通过经典前外侧入路进行骨折复位和固定。而对于Ⅱp型骨折，无论是骨折显露和固定，还是关节稳定性重建，均较为困难。目前对于手术入路，尚无统一标准。较经典的手术入路有经腓肠肌外侧头与股二头肌之间进入的后外侧Carlson入路［9］、股骨外侧髁截骨入路［10］和倒L形入路［11］（图11）。

图11　胫骨平台后外侧骨折（SchatzkerⅡp型）手术入路a．后外侧骨折累及区域（阴影部分）示意图　b．后外侧Carlson入路　c．股骨外侧髁截骨入路　d．倒L形入路

植骨对于维持胫骨平台骨折关节面的复位具有重要作用。植骨来源推荐使用自体松质骨，因为它含有骨髓间充质干细胞（BMSC）和骨形态发生蛋白（BMP），BMSC可以在局部增殖和成骨，BMP则有骨诱导成骨作用。因此，采用自体松质骨植骨不仅可以填充干骺端缺损，防止关节面复位丢失，而且还能加速骨折愈合。目前替代物结合BMP植骨治疗胫骨平台骨折是否有效，尚存争议。排钉技术是胫骨平台骨折内固定中的常规操作技术，目的在于支撑复位后的关节面，防止继发性塌陷。Schatzker教授认为，排钉置入位置不应距离关节面过近，否则金属异物不仅可能导致关节软骨缺血性坏死，而且可能因为软骨下骨变硬引起软骨溶解症［12］；建议排钉置入平面至少应距关节面10mm。

对胫骨平台骨折的处理，不仅要重建骨性结构稳定性，而且要

转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjsczl/12305.html