血管性皮肤病

年，美国LeonGoldman医生首次采用连续波长氩激光治疗鲜红斑痣和血管瘤，由于易发生瘢痕和永久性色素改变，逐渐被淘汰。上世纪80年代出现的脉冲染料激光（PDL），是血管性皮肤疾病治疗的又一个里程碑，至今为止它都是治疗PWS的金标准。

皮肤血管性疾病：

一、先天性

㈠血管性肿瘤（有血管内皮增生）

㈡血管畸形（血管畸形但内皮正常）

二、获得性

毛细血管扩张、蜘蛛痣、樱桃状血管瘤、化脓性肉芽肿、静脉湖、腿部静脉异常

激光和脉冲强光（IPL）主要用于下述血管性疾病

⑴先天性血管性疾病

·血管瘤

·鲜红斑痣（PWS）

⑵获得性血管改变

·血管纤维瘤

·蓝色橡皮疱痣综合征

·老年性血管瘤

·Kaposi肉瘤的皮肤损害

·面部毛细血管扩张

·化脓性肉芽肿

·腿部静脉和毛细血管扩张

·遗传性出血性毛细血管扩张

·蜘蛛痣

·Civatte皮肤异色症

·酒渣鼻

·其他疾病相关的毛细血管扩张：Goltz综合征，静脉血管瘤，静脉湖

⑶其他伴有血管改变的皮肤疾病

·痤疮

·早期不成熟的萎缩纹

·炎性线状表皮痣

·银屑病

·红色的或增生性瘢痕

·病毒疣

·睑黄瘤

鲜红斑痣可能仅有10%经过多次治疗后皮损完全清除，约30%的皮损对脉冲染料激光（PDL）没有治疗反应。血管瘤一般主张应尽早干预。

当血红蛋白吸收一定激光能量后（如经过-nm激光的照射）会转变成正铁血红蛋白，此时血液呈现淡棕色外观，对红外线吸收明显增强，如果紧接着用nm激光照射可能会取得更好的疗效。

波长较长的nm激光，其穿透深度几乎两倍于nm

对于儿童的鲜红斑痣最理想的脉宽可能是1-5ms，成人的鲜红斑痣一般血管更粗，可能需要更长的脉冲宽度

在治疗血管性疾病时，首先是浅表的血管吸收光并被凝固，因此在治疗鲜红斑痣时需要经过多次治疗，才能达到较为理想的效果

鲜红斑痣先天性的真皮浅部毛细血管畸形，平均血管深度0.46mm

1、临床表现：又称葡萄酒色斑（PWS），俗称“红胎记”，发生率为0.3%-0.5%，表现为出生时即有的红斑，压之退色或部分退色，边界清楚而不规则，面积大小不等，红斑呈鲜红或紫红色，颜色随气温、情绪波动等因素变化。80%发生于头面颈部，其次见于四肢及胸背部。色斑面积随身体生长而相应增大，颜色逐渐加深，65%的患者在40岁前后出现结节样增生及瘤样改变，一般不自行消退。这种增生现象是鲜红斑痣的自然转归，其主要机制是畸形血管在异常血流动力学作用下的逐渐扩张。

2、发生机制：目前不十分清楚，最可能的假说是在扩张的毛细血管后微静脉周围缺少调控血流的神经元，使血管不能正常收缩而保持永久的扩张状态。

3、组织病理学改变：以真皮乳头层内的毛细血管及后微静脉异常扩张畸形为特征，畸形血管的内皮细胞无增生，目前认为鲜红斑痣病变区的颜色主要取决于乳头层毛细血管的扩张程度。（苑凯华余文林李勤《激光美容外科治疗学》）

4、鉴别：“天使之吻”“鲑鱼斑”，另一种先天性血管畸形，淡红色斑片，50%生后第一年消退。有些表现为中线的PWS样皮损，激光治疗1-2次后即完全清除，这类皮损并非典型的血管扩张引起的PWS，可能是血管成熟延迟，因为60%的损害可自行消退。

5、分级：欧洲皮肤激光协会（ESLD）根据受累血管的大小分为

I级：早期小血管，50-80μm，淡或深粉红色斑

II级：80-μm，肉眼可见血管，

III级：-μm，红斑，血管扩张更明显；

IV级：皮损增厚，发紫，有搏动感，可形成结节，血管扩张＞μm

（《激光美容外科治疗学》分型：

根据红斑颜色和皮肤增生的情况，大致可分3型

Ａ、退粉红型：平坦，浅粉红至深红，指压完全退色；

Ｂ、紫红型：平坦，浅紫红至深紫红，指压退色至不完全退色；

Ｃ、增厚型：病变增厚高出正常皮肤或有结节增生，色呈深紫红，指压不完全至不退色。

国外Waner和Suen从组织病理学角度，根据血管直径大小分为4型：

I型：50-80μm，浅红色

II型：80-μm，红色

III型：-μm，浅紫色

IV型：μm以上，深紫色

V型：国内学者在此基础上将病变增厚并有突起结节的病变称为V型）

6、治疗：可选择PDL、IPL、Nd：YAG、KTP（肽氧磷酸钾激光）

7、影响疗效的因素：

年龄：越早治疗，皮损越易清除

颜色：粉红色比深红色更难治疗

深度和范围：皮损较深的血管畸形，PDL无法穿透，可改用Nd：YAG或IPL治疗。范围小于20cm2的PWS，疗效较大皮损好

部位：额部正中皮损反应最好其余依次为眶周、面部边缘和颈部，头颈部皮损比身体其他部位皮损疗效好。（周展超《皮肤美容激光与光子治疗》）

8、治疗终点：治疗区可出现苍白色、灰褐色、紫红色、紫癜乃至点状出血，最适宜的剂量为治疗区出现灰褐色斑，如果出现点状性出血，或较多水泡，能量密度应适当减低（卢忠《皮肤激光医学与美容》）

①PDL：灰紫色，光斑不重叠

能量过高：暗紫、黑色表皮皱缩、20min后水泡（《激光美容外科图谱》）

②KTP():灰白色

③长脉冲Nd：YAG：暗红或灰白

④强脉冲光：浅灰色或暗红色

治疗后反应：激光治疗后的即刻反应是治疗区非周围细胞的红肿，冰敷12h可消退，如治疗剂量过大，会在即刻或24h内出现水泡

紫癜是脉冲染料激光治疗后即刻出现的反应，能量不足时为浅红色，理想的治疗终点为浅紫色且表皮无皱缩，达到理想治疗终点的最小剂量，称为“最小紫癜量”。

9、并发症：

㈠非特异性炎性反应

①皮肤炎症反应：红肿、结痂。如剂量过大则红肿明显，渗出增多，甚至糜烂、结厚痂，有出现瘢痕可能。

②湿疹：PDL治疗1周后出现治疗区瘙痒和轻度痛感，表现为渗出增多，小丘疹形成。

㈡瘢痕形成

①治疗参数选择不当会使靶组织及周围组织受到激光的非特异性热损伤，而导致皮肤纤维化、组织凹陷及浅表或增生性瘢痕

②治疗前采取了其他传统的非靶向治疗，皮肤结构已遭受损坏；

③治疗光斑过度重叠；

④治疗中和治疗后未使用冷却；

⑤创面水疱处理不当合并感染；

⑥结痂过早撕脱，痂下组织尚未愈合；

⑦瘢痕体质；

⑧特殊部位：如眼周、鼻唇区、胸部、上臂三角区、手足背及甲周等皮肤张力大的部位为产生瘢痕的高风险区；

⑨IV以上的深色皮肤；

⑩治疗前服用维A酸。

㈢色素改变

激光诱导的色素改变（或称色素失调）表现为激光治疗区色素沉着或色素减退，通常在结痂脱落后1周出现，6个月内自行消退。（《激光美容外科治疗学》）

血管瘤

传统的血管性疾病分类

分类

包括

毛细血管型血管瘤

鲜红斑痣、草莓状血管瘤

静脉型血管瘤

海绵状血管瘤

动脉型血管瘤

蔓状血管瘤

年细胞病理学之父Virchow把血管瘤分为单纯性血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤，年美国哈佛大学的Muliken和Glowachi根据血管内皮细胞特征、临床表现和自然病史的不同，将血管瘤分为真性血管瘤和血管畸形2大类。

传统分类法与新型生物学分类的对应关系

血管畸形

（VascularMalformations）

传统分类

血管瘤

（Hemangiomas)

毛细血管畸形（CM）

鲜红斑痣瘤草莓状血管瘤血管角皮瘤匍行性血管瘤疣状血管瘤老年性血管瘤毛细血管扩张性肉芽肿血管痣毛细血管扩张症

静脉畸形（VM）

海绵状血管瘤静脉湖静脉曲张

动静脉混合畸形（AVM）

蔓状血管瘤

———李勤余文林苑凯华（《激光美容外科图谱》）

临床表现血管瘤多于婴儿期发病，50%发生于头颈部，可出生时即有，但新生儿期可能仅表现为小片红斑、局限性毛细血管扩张或色素减退斑，皮损在生后几周逐渐明显，并在数月内长大，临床可分四期：

1、早期斑片期

2、增生活跃期

3、消退期

4、消退的血管瘤

对血管瘤的治疗有很多争议，一是什么治疗方法是最理想的？二是是否需要治疗？这些病变的自然过程是增生和持久隆起，紧接着是自行消退，大多数能最终获得完全的消退。

近年来消极等待血管瘤自行消退的观点开始被颠覆。

脉冲染料激光有效的治疗反应通常发生于血管瘤相对表浅的部位，这部位血管能较好的吸收激光能量，而深部血管组织由于激光穿透较困难，故反应差些。

脉冲染料激光对深部血管瘤的疗效很差，即使相对较为表浅的血管瘤，如厚度在3-4mm，反应也较慢，多次治疗后可能会获得不完全的消退。

从安全角度来讲，脉冲染料激光是目前最安全的治疗激光。

ESLD建议用PDL、IPLS、Nd：YAG或KTP治疗，激光主要是治疗浅部皮损，并不能阻止其向深部生长

对于较深的皮损，可选择Nd：YAG激光，其穿透深度达2-8mm，但组织选择性差，易引起瘢痕。KTP激光也可用于治疗表浅的血管瘤，其疗效低于PDL.

草莓装血管瘤

高出皮肤且界限清楚、表面高低不平、呈膨胀性生长的鲜红或紫色肿物，形似草莓故得名。出生时常为针尖样红点，数日或数周迅速增长，生长速度有差异，有的能在数日内累及大片正常组织，有的相对缓慢，但在1周岁内均有1个快速生长期，通常3个月为生长高峰，从瘤体基底有血管足向正常皮肤生长，也可见卫星灶，后逐渐融合成片。一般在1岁左右进入稳定期，瘤体不再生长，当瘤体出现灰点、凹陷、瘪缩，提示进入消退期。通常有75%-80%患儿在5-7岁完全自行消退，基底呈现正常皮肤。

1、口服激素仍是治疗难治性、多发性及危重的增生期血管瘤的首选办法。、

2、平阳霉素治疗对口服激素疗效欠佳者或局限性中小面积病灶有良好效果。0.1-0.3mg/kg，配生理盐水进行瘤体多点注射。

3、激光治疗对消退后残留的毛细血管扩张或出现溃疡出血者有一定疗效。

海绵状血管瘤

实质上是静脉畸形，是由充满血液的血窦和薄壁静脉所构成的皮下暗红或蓝紫色病灶，形态大小各异，随着畸形静脉的多少和走向不同而有多种表现，但不波及皮肤。70%-80%出生时即存在，也有出生不久或儿童期发生。临床上也可见成人由于某种原因，如外伤等诱发发病者，好发于头面部，四肢躯干都可发生。

分型

1、球体型瘤体为皮下圆球形蓝紫色肿块，部分有边界清楚地包膜，部分边界不清呈结节分叶状瘤体质软有弹性，有压缩性；

2、扁平型不明显突出皮肤，而呈蚯蚓样或网状不规则分布于皮下；

3、不规则型部分瘤体像球体型突起皮肤，部分畸形静脉在皮下纡曲潜行

治疗

1、介入治疗：分为血管性介入技术和非血管性介入技术

2、治疗并发症对流速较快的，防止发生静脉栓塞

3、其他：铜针置留和电化学治疗

蔓状血管瘤

为先天性高血流量动静脉畸形，无消退可能，皮温高，好发于头皮、面颈及四肢

血管角皮瘤

真皮浅层毛细血管扩张、表皮角化过度，为常染色体显性遗传病

分型

肢端型（Mibell血管角皮瘤）

常发生于儿童或青年，女性多见，发病前常有冻疮史，好发于指、趾关节背侧面，肘、膝关节伸侧，一般对称分布，皮损表现为小米至粟米大红色或紫红色斑疹或丘疹，表面粗糙、角化或呈结节状、疣状增生，常成群集分布，无自觉症状，外伤后易出血。

阴囊型（Fordyce血管角皮瘤）

好发于中老年人，较小的多发性血管性丘疹，红色、暗红色或紫色，小结节样隆起，表面增厚呈疣状角化

丘疹型

多发于年轻成人，鲜红色至淡蓝色丘疹，一般单发偶有数个，直径2-8mm，质硬，表面角质增厚，下肢常见

限界型

常在出生时发现，也有到儿童或青年期才发疹，皮损为大小不等的深红色至蓝黑色丘疹或结节，顶部角化过度呈疣状，多聚集排列成线状，好发于小腿和足部。

弥漫型（Fabry）

为少见的遗传性疾病，躯干部弥漫发生的血管角皮瘤样损害，伴有心血管、肾脏和眼的损害。

匍行性血管瘤

典型病损直径1mm左右，鲜红到紫色血管瘤样小点或小丘疹，稍隆起于皮肤表面，压之退色，群集发生，匍行性发展，随着病情发展，因原病损消退变平，其周围又出现新的皮损，使病变呈环形、现状或网状，似“窗花格样”外观，并可见鳞屑及轻度苔藓化，有浅褐色色素沉着，下肢最为常见。

疣状血管瘤

血管瘤伴有表皮疣状角化过度，可于出生后或婴幼儿期发现，初为蓝色结节，边缘清楚，随年龄增长瘤体逐渐扩大，表面凹凸不平，后渐变为蓝黑色并角化过度呈疣状，好发于下肢和足部。

老年性血管瘤

主要发生于成人躯干部，为多发性鲜红色的小血管瘤，直径1-5mm丘疹，鲜红或樱桃色，逐渐增大，呈半球状，稍高出于皮面。

毛细血管扩张性肉芽肿（化脓性肉芽肿）

实质上是一种毛细血管瘤，而非化脓感染造成的肉芽肿，瘤体呈淡红色、深红色至暗红色，直径约2cm，突出于皮肤表面，基底较宽，有的呈蒂状，质软，表面光滑。常因瘤体反复出血而就医。

血管痣

局限性的毛细血管扩张，表现为点状或小圆球状红色新生物，突出于皮肤表面，有的周围有放射状扩张的毛细血管，形如蜘蛛，故名蜘蛛痣。