下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE）,统称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）,是同一种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（postthromboticsyndrome,PTS）,它可以显著影响患者生活治疗，甚至导致死亡。

一、下肢DVT的病因及危险因素

DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

二、下肢DVT的临床表现和风险评估

中央型：主要指髂-股静脉的血栓形成，病侧髂窝、股三角区多有疼痛和压痛。

周围型：包括股静脉和小腿DVT形成，局限在股静脉的血栓形成主要表现为大腿肿痛，局限在小腿的DVT形成疼痛部位多位于小腿，患足不能着地踏平，Homan征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌挤压试验）阳性。

混合型：全下肢DVT形成，股三角区、腘窝和小腿肌层可有压痛，严重时可出现股白肿、股青肿甚至静脉性坏疽等。

慢性期可发展为PTS，一般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现。包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡，严重影响患者生活质量。

（二）风险评估

ACCP指南推荐Caprini风险评估表用于对外科患者的风险分层，DVT低、中、高和极高危的评分分别为0~1分、2分、3~4分和≥5分，其中低危者VTE发生率为2%，中危者发生率为10%~20%，高危者VTE发生率为20%~40%，极高危者VTE发生率为40%~80%。Padua风险评估表用于内科住院患者的风险评估，将患者分为低危（4分）和高危（≥4分）。

Caprini评估表

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分值

危险因素

1分

40~59岁

既往外科大手术史

静脉曲张病史

炎性肠病病史

下肢肿胀

肥胖（IBM30kg/m2）

急性心肌损伤（1个月）

充血性心功能衰竭（1个月）

败血症（1个月）

严重的肺部疾病如肺炎（1个月）

肺功能损伤如慢性阻塞性肺疾病

内科住院患者卧床休息中

下肢石膏固定中

中心静脉置管

近期输血史（1个月）

女性附加评分

口服避孕药或激素替代治疗

妊娠~产后1个月

既往死胎史、反复自发性流产（≥3个）、早产合并妊娠毒血症

既往产下发育障碍婴儿

其他：肾炎等内科疾病

2分

60~74岁

手术时间60min的中型手术

关节镜手术（手术时间60min）

既往恶性肿瘤病史

病态肥胖（IBM40kg/m2）

3分

75岁

手术时间为2~3h的大手术

IBM50kg/m2

既往浅静脉、深静脉血栓病史/PE

家族DVT/PE病史

行化疗的肿瘤患者

高凝状态（血纤维蛋白原异常、纤维蛋白溶酶原或纤维蛋白酶激活物紊乱、抗磷脂抗体和狼疮抗凝物阳性）

肝素诱导的血小板减少症、高同型半胱氨酸血症、红细胞增多症等

5分

择期下肢关节置换术、髋、骨盆或下肢骨折

卒中（1个月）

多发创伤（1个月）

急性脊髓损伤或瘫痪（1个月）

手术时间3h的大手术

Padua风险评估表

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分值

危险因素

1分

年龄≥70岁

心力衰竭和/或呼吸衰竭

急性心肌梗死或缺血性休克

急性感染和/或风湿病

肥胖IBM30kg/m2

应用激素治疗中

肾病综合征

下肢静脉曲张

妊娠或产褥期

血小板增多症

炎症肠病

2分

近期外伤和/或手术史（≤1个月）

3分

活动性肿瘤（局部或远处转移；6个月内放疗或化疗）

既往VTE（不包括浅静脉血栓形成）

制动卧床（至少3天）

有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原GA突变，抗磷脂抗体综合征

三、下肢DVT形成诊断

对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否。均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊，临床可能性评估表3，临床可能性：低度≤0；中度1—2分；高度≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。诊断流程图见图1。

·血浆D二聚体测定

·彩色多普勒超声探查（可作为DVT患者的常规检查方法）

·静脉造影：是DVT诊断的“金标准”

·放射性核素血管扫描检查

·螺旋CT静脉造影

对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查；当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。

四、下肢DVT形成的预防措施

DVT风险评估和预防及其重要，预防方式包括基础预防、机械预防和药物预防。

（一）基础预防

1、抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕

2、避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧

3、避免脱水

4、戒烟戒酒控制血糖血脂

5、多作深呼吸及咳嗽动作

6、鼓励患者主动活动尽早下床?

早期功能锻炼：

双下肢主动、被动运动

鼓励患者早期活动尽早下床

①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧

b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，

双足主动旋转运动

踝关节做伸、内旋、屈、外展的“旋转”运动

双足主动伸屈运动：踝泵运动躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（“背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10次

双足主动旋转运动

踝关节做伸、内旋、屈、外展的“旋转”运动?

（二）机械预防

1、间歇充气加压装置

其主要通过主机内的气泵向绑带内的气囊进行充气和放气，有序地从足踝至小腿充气加压，能有效促进腿部血流流动，利于肿胀肢体静脉回流，促进愈合。

2、梯度压力弹力袜：加快下肢静脉血流流速?

（三）药物预防

低分子肝素钙、普通肝素UFH、利伐沙班等抗凝治疗

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）

往期回顾

什么是介入治疗？介入医生做什么？

一针穿刺，三条组织，良恶现原形

肺动脉栓塞、静脉漂浮血栓-急诊介入显身手

影像先行（之）支气管动脉CTA在介入治疗中的应用

医院龙湾介入科

龙湾介入科以“精准、微创、高效、服务”为宗旨，开展多项诊疗项目，为广大患者服务。