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、腰痛的治疗一、棘上韧带损伤（解剖生理）棘上韧带，是架在各椎骨棘突尖上的索状纤维软骨组织。起自第７颈椎棘突，止于骶中嵴。棘上韧带在颈部特别发达，构成颈部两侧肌肉之间的中膈，故称项中膈或项韧带（据近年解剖学发现，该韧带止于第３腰椎棘突者占百分之二十二，止于第４腰椎棘突者占百分之七十三，止于第５腰椎棘突者占百分之５。从未发现骶椎上韧带附着）。棘上韧带是由腰背筋膜、背阔肌、多裂肌的延伸（腱膜）部分组成。分３层，深层连接相邻２个棘突，且与棘间韧带交织在一起；中层跨越２到３个棘突；浅层跨越３到４个棘突。作用是与弓间韧带一起在棘间韧带帮助下限制脊柱过度前屈。棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布，是极敏感的组织，一旦受到损伤，可通过脊神经后支传入中枢，引起腰痛或牵涉性下肢痛。（病因病理）在充分弯腰搬移重物时，骶棘肌处于松弛状态，臀部肌肉与大腿后侧肌肉收缩，以腰椎为杠杆将物提起，支点常位于腰骶部，此刻韧带无骶棘肌保护，作用力全部落在腰部韧带上，棘上韧带在最外层，其承受的张力最大，故易损伤。当韧带纤维发生退变，弹力减小，弯腰提物用力过猛，或躯干突然用力旋转，或长期弯腰负重等，极易造成棘上韧带从个别棘突上撕脱或剥离，而出现腰与下肢症状。（临床表现与诊断）急性损伤，常在弯腰负重下突然直腰时发生，或搬取重物与工作不慎身体扭转而引起。慢性者有腰部劳损或久病不愈的病史。伤后脊柱部疼痛，痛点多局限于１到２个棘突，弯腰时痛剧。偶伴有腰背部及下肢酸痛，劳累后症状加重，休息后症状减轻。腰部无侧弯畸形。检查时，可触及棘上韧带钝厚、稍隆起、压痛明显。拇指左右拨动时，可有紧缩感或韧带与下方剥离而浮起（范围常在１厘米左右）。慢性损伤，剥离面多见１到４厘米，但无明显触压痛，仅有酸胀感。如伴有棘间韧带损伤，常在患处（两棘突间）触及一高起的软块，压痛明显。（治疗）１、原则舒筋通络，活血祛瘀。２、施术部位损伤段棘上韧带处及两侧。３、取穴身柱、命门、阳关、腰俞、委中、扭伤、人中。４、施术手法拨、按、揉、擦、抹。５、时间与刺激量视伤情而定。６、手法操作（分以下三个步骤）（１）弹拨按抹韧带法病人取俯卧位，腹部垫枕（亦可坐位）。术者立于其左侧，一手拇指按压（固定）损伤段韧带上方，另手拇指在患部左右弹拨棘上韧带（急性弹拨数次，慢性可增加弹拨次数）继之，拇指顺韧带方向滑动按压数遍，再用拇指自上而下抹数遍。（２）按揉两侧擦棘法接上法。两手拇指沉稳地按揉损伤段棘上韧带两侧数分钟；继之，一手掌在腰背部直擦督脉，至热为度。（３）按压俞穴通络法接上法。用拇指端或偏峰按压身柱、命门、腰俞、委中穴，各半分钟；继之，嘱病人坐位，术者立其前方，两拇指同时按压两侧扭伤穴。有得气感时再令病人活动腰部。如伴有棘间韧带损伤，可在病人坐位施术“屈伸脊柱按揉法”数分钟。操作如下：病人取坐位。术者坐其后方，一手固定肩部，根据需要将脊柱缓慢的前屈与伸直，同时另手拇指按揉数分钟，按揉时注意痛重用力轻，痛轻用力重。而后，掌擦督脉与两侧数分钟，或以热为度。（注意事项）１、急性损伤手法后嘱病人１周内避免腰部旋转活动，３日内不作身体后仰动作。韧带肿胀明显者，可用百分之二奴佛卡因２毫升，局部封闭每日１次，共２次。２、慢性损伤手法后配合湿热敷或中药外敷，注意局部保暖。３、急性期，治疗以理筋通络为主；治疗数次后，则以活血祛瘀为主。４、急性损伤，减去督脉部擦法，多用推理、滑按手法施术。二、腰椎后关节紊乱症腰椎后关节紊乱症，又称后关节损害，包括后关节错位，后关节滑膜嵌顿及后关节炎。常由于脊柱扭伤而发生急性腰椎后关节紊乱，引起腰部剧烈疼痛和功能障碍，也可由于急性期治疗不妥而形成慢性腰痛。为临床多见的一种疾病，是引起腰腿痛的常见原因。（病因病理）腰椎后关节周围包以薄而紧的关节囊，其外层是纤维层、内层是滑膜层。关节面排列常为四十五度斜位或近矢状位，腰５骶１椎关节面的排列近冠状位，是一种摩动关节。后关节的主要作用是稳定脊柱和引导脊柱运动的方向，并阻止脊椎滑脱。由于腰部负重和活动度大，故后关节的损伤机会较多，常发生于腰３以下的椎间关节。如腰部慢性劳损或反复扭伤，可致后关节发生损伤性炎症改变，产生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；当腰部突然转动时，易造成后关节的错位或其间的滑膜嵌顿，而引起难于忍受的剧烈腰痛。１、后关节滑膜嵌顿多发生于腰骶关节，与该处关节面排列有关。腰骶关节面介乎于冠状位和矢状位之间的斜位，关节松弛，活动度大，可作屈伸、侧弯和旋转运动。当腰部前屈旋转动作时，可使关节间隙加大，滑膜突向关节腔。在突然伸直时，滑膜被嵌夹于腰骶关节面之间。关节囊有脊神经后支的神经末梢分布，故一旦发生滑膜嵌顿，即可出现难以忍受的腰痛。２、后关节错位常在腰部负重或激烈运动时，不在意的扭转、闪腰，使脊椎扭斜，腰肌紧张，关节囊、韧带受到牵拉，使后关节移位，引起剧烈腰痛，其疼痛程度较滑膜嵌顿为轻。３、后关节炎（又称后关节劳损）多因前者处理不当，或因椎间盘变性，引起后关节负重量的增加。当腰部后伸活动时，上下关节突间关节面发生冲撞而受阻、反复撞击、摩损，使关节面的软骨破坏。长期的不良刺激，造成关节面硬化，关节突变尖锐，关节滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。习惯姿势不良，可对后关节活动产生不利的影响；久之，则出现慢性腰痛。（临床表现）１、病史本病常发生于青壮年体力劳动者，且多有腰部前屈旋转或扭闪受伤史。２．症状腰部剧痛、刺痛或顽固性酸痛，疼痛局限于受累关节突以下，可有向一侧臀部、骶尾部的放散性疼痛。少数病例可向下肢膝平平面以上扩散，但疼痛部位较深，且区域模糊。久病患者，长时期固定一个姿势工作，腰部出现僵硬，疼痛加重。症状之轻重与气候变化有关。晨起时腰部剧痛、僵硬，轻微活动后疼痛减轻，过劳后又使疼痛增剧。休息加重，活动减轻是本症之特征。３．检查直腿抬高受限，脊柱后伸活动障碍明显。指触可发现单侧腰肌呈索条状紧张，患椎棘突偏歪、偏歪棘突旁压痛，多不向下肢放射，棘上韧带钝厚、压痛、棘间隙无明显改变。滑膜嵌顿时，可产生固定性的腰椎后凸或平腰侧倾位；俯卧时多采用腹部垫枕，拒绝别人搬动。站立时须髋膝关节半屈位、双手扶膝支撑腰部，因腰骶部筋肉明显紧张，压痛点不易查出。（诊断要点）１．有急性腰部扭闪外伤史，或慢性腰部劳损史。２．主诉腰下部剧痛，或单（双）侧腰肌酸胀痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牵扯样疼痛。３．腰椎后关节错位或滑膜嵌顿时，腰部正常生理曲线异常，站、坐和过伸活动时疼痛加剧，腰前屈时疼痛可稍减轻，腰部其它方向的活动受限制且痛剧。４．腰部筋肉紧张、僵硬、急性者更著，痛点不易查出，肌痉挛缓解后，患椎棘突或关节突部压痛。５．卧床休息翻身时痛剧，轻微活动或改变体位后疼痛减轻，直腿抬高受阻，一般无神经刺激性体征。６．错位整复或嵌顿解除后，腰部疼痛可缓解。（治疗）本症的治疗，以手法纠正后关节的错位为主，配合醋离子导入及功能锻炼等。急性者，应嘱病人俯卧位，在伤病局部施术手掌抚摩、轻揉手法３到５分钟，而后用双手拇指沿棘突两侧由上而下，再自下而上来回推按数遍，使紧张、痉挛之筋肉松软后，选用下列手法操作。（１）腰椎旋转复位法见腰椎间盘突出症。（２）握腕拉臂推棘法病人坐于方凳或靠背椅上，（椅背在前）。术者坐于病人后方，先用一拇指拨理、推压脊柱两侧紧张之筋肉数分钟，使其松软。然后术者用一手拇指项紧患椎偏歪之棘突，另手从伤侧胸前握其健肢腕部（此时嘱病人腰部放松），两手协同用力拉臂推棘，整复后关节错位。最后，双手拇指在棘突上及是两侧施理筋手法数遍即可。（３）腹部垫枕牵伸法病人俯卧，腹部垫枕。助手双手分别插于病人两腋下，术者双手分别握其两踝部，与助手作对抗牵引持续１分钟，而后缓慢松开，反复３到５次，使其后关节张开，被嵌顿的滑膜得以解除。最后，双手在损伤局部施抚摩、按揉手法数分钟即可。亦可在此体位施术“双手托腹抖动法”，使被嵌夹的滑膜解脱。（４）推肩扳髋复位法病人健侧卧位于床缘，卧侧下肢伸直，伤侧髋、膝关节屈曲，术者立于病人前方，一手固定肩部，另上肢前臂固定大转子后方或髋部，同时用力向相反方向推扳一次，使后关节复位（滑膜嵌顿者，此手法有一定痛苦）。亦可施术“定点推扳复位法”。（注意事项）１．手法复位后，嘱病人卧床休息３日，１周内勿做腰部前屈及旋转活动。２．术后，急性症状可即刻缓解，但可遗留一些残余的疼痛及腰部僵硬感（为后关节滑膜反应所致），可在受伤关节局部加点按及揉搓手法，配合局部湿热敷或醋离子导入，数日后症状即可消失。３．加强背伸肌功能锻炼，有助于巩固疗效和预防再法。４．注意腰部保暖。三、急性腰扭伤腰部脊柱是一根独立的支柱，承担着人体百分之六十以上的重力，并从事着复杂的运动。其前方只有松软的腹腔和髂腰肌，附近仅有一些肌肉、筋膜和韧带，无骨性结构的保护。故在负重或不协调的运动中，椎体间关节、后关节、腰骶关节、骶髂关节、韧带及周围的肌肉、筋膜等极易受到损伤。急性期若未能给予有效治疗，容易转变为慢性，成为顽固的腰背痛。（病因病理）１．病因在长期的生活和劳动中，不少人有过腰部扭闪的经历。导致腰部扭伤的原因很多，归纳起来有以下几种情况：（１）弯腰提取重物或挑担、举重时，由于身体两侧用力不平衡，致使腰部的肌肉、筋膜、韧带、关节的单独损伤，或两重以上的组织同时扭伤。正如《金匮翼》记载：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。”（２）在外力作用下，脊柱的过屈或过伸动作均可引起腰扭伤。或腰部直接受外力的推动，使腰部筋肉扭伤或撕裂，甚至造成撕脱性骨折。（３）站立姿势不正确，突然扭转腰部或呵欠、剧咳等，均可引起腰部扭伤或岔气。２．病理由于外力的作用，脊柱关节发生超出正常生理活动范围的一过性过度牵扯及扭转后，其小关节或周围筋肉组织发生移位、扭转或撕裂，致组织充血或肿胀，日久瘀坑机化形成粘连。关节囊破裂时，伴有关节内出血、肿胀，机化后形成索状结缔阻织，造成关节内粘连。偶有韧带的过牵而把其附着的骨组织撕下，造成撕脱性骨折，或引起腰背筋膜及神经组织损伤。《金匮翼》记载“盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧。”说明了气滞血瘀、筋位不合是急性腰扭伤的主要病理改变。（临床表现与诊断）（一）临床表现１．腰背痛发病骤然，伤后即感腰部一侧或两侧局限性疼痛。病人常能指出准确的疼痛部位（这一点在诊断上极为重要）。有些病人在受伤时感到有清脆的响声或韧带撕裂样感觉，随后疼痛为持续性。疼痛轻者可勉强行走，重者完全不能活动。在大声说话、呵欠、咳嗽或大、小便用力时均感疼痛加重。２．局部压痛点在扭伤早期，受伤局部多有固定压痛点，并与自述疼痛部位相一致。为了确定痛点，用拇指在腰部反复触压，可在下列部位找出最敏感的痛点。如肌肉和筋膜损伤，压痛点多位于骶棘肌处、第３腰椎横突部和髂骨嵴后部；棘间韧带损伤，压痛点在脊柱中线棘突之间，属深压痛；棘上韧带损伤压痛点在中线棘突上，属浅压痛；椎间小关节损伤，压痛点在椎旁深处；腰骶关节损伤，则在腰骶关节处压痛。３．腰背肌痉挛多数病例受伤侧腰肌紧张或痉挛，病人站立或向前弯腰时更加明显，并使疼痛增剧，长时间卧床休息，紧张的肌肉可变松软，但用手触压后又可紧张。腰部一侧受伤时，向对侧弯曲肌肉痉挛明显且剧痛。４．脊柱侧弯腰部肌肉、筋膜的扭伤、撕裂引起的疼痛，必然导致肌肉发生痉挛，不对称的肌痉挛，可引起脊柱向伤侧的侧弯改变。脊柱的侧弯是为了照顾受伤组织，使病变周围组织免受挤压所产生的一种保护性自动调节。疼痛与痉挛解除后，侧挛的脊柱即可正直。５．牵扯性下肢痛牵扯性下肢痛系腰肌或韧带扭伤、撕裂后刺激了有关神经所致牵扯（涉）的部位，多为臀部、大腿后部和大腿前内侧等处。在咳嗽、大便用力与活动时牵扯痛加重。（二）诊断要点１．有明显外伤史。应详细询问腰部受伤时的具体细节，对诊断有重要帮助。２．腰部有明显的疼痛部位及局限性压痛点。注意压痛的程度和部位的深、浅及范围。３．腰背痛伴有腰肌紧张与脊柱侧弯，或牵扯性下肢疼痛。４．韧带损伤，在腰前屈时疼痛明显或加重、伸腰时无显著改变。肌肉和筋膜损伤，转动伸屈腰部时均可使疼痛加重。在前屈姿势下旋转腰部，若活动受限或疼痛增剧，则系腰椎小关节的损伤。５．X线拍片检查，多无明显异常提示。除疑有骨折外，多数病例不必拍片。（手法治疗）１．原则舒筋跳络、活血散瘀，解痉镇痛。２．施术部位病变局部（腰部）及其压痛点。３．主要手法推、揉、振、动。４．取穴扭伤、人中、肾俞、痛点、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山、阳陵泉、昆仑等穴。５．时间与刺激量每次治疗十五到二十分钟为宜，手法刺激宜轻，穴位刺激宜重。６．手法操作（分以下七个步骤）（１）按摩扭伤人中法病人取仰卧位。术者用拇指点、揉、推、按对侧扭伤穴（阳池与曲池穴连线上四分之一处）１到２分钟；拇指或中指端压拨人中穴１分钟左右。肌肉和筋膜损伤，应侧重刺激扭伤穴，韧带及小关节损伤，应侧重刺激人中穴。（２）推揉分拨理筋法病人取俯卧位。术者立于侧旁，用双手掌或拇指由上而下（从内上向外下）做“八”字形分推数遍，双手掌自上而下揉脊柱两侧腰肌（以骶棘肌为主）３到５遍，拇指在最痛点处揉、拨（每个痛点２分钟）并顺其纤维方向推理筋肉数遍。（３）压振腰部痛点法病人取俯卧位，术者双掌重叠放于痛点部位、随病人深呼吸向下垂直压振５到７次（呼气时压振、吸气时抬起）。（４）捏挤脊柱两侧法病人取俯卧位。术者双手多指或手掌由下腰部至中胸部捏、挤脊柱两侧背肌３到５遍。（５）按压俞穴动腰法病人取俯卧位。术者双手拇指分别按压两侧环跳、殷门、委中、承山等穴、同时嘱病人主动活动腰部。（７）屈膝屈髋动腰法病人取仰卧位。术者双手拇指揉压阳陵泉、足三里穴零点五到１分钟。而后做屈膝屈髋或回旋活动腰部。（注意事项）１．若有后关节错位，可在侧卧位施“推肩扳髋复位法”，坐位施“握腕拉臂推棘法”。急性腰扭伤亦可在俯卧位施“托腿按腰晃伸法”。２．治疗期间，病人应卧硬板床休息，限制腰部晃动３到５日。四、慢性腰部劳损无典型外伤口的腰部慢性筋肉损伤，称为腰部劳损。如腰骶部的肌肉、筋膜、韧带、小关节等组织的慢性损伤。在慢性腰痛病例中，腰部劳损占有相当比重。本病多发生于体力劳动者。（病因病例）祖国医学认为“久劳”和“劳伤久不复原”是形成劳损的主要原因。如《素问．宣明五气篇》记载：“久视伤血、久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤也。”清代叶桂说：“劳伤久不复原为损。”所以，腰部困久劳致伤引起的疼痛称劳损腰痛。根据发病情况，腰部慢性劳损的病因病理可分为以下几点：１．腰部筋肉急性损伤后，未作及时治疗或治疗不彻底、休息不充分，迁延日久所致。２．由于多次扭伤腰部，损伤组织撕裂出血，瘀肿吸收不好，久之产生纤维变性或瘢痕组织，使筋肉发生粘连，压迫腰骶神经后支，是产生腰痛长期不愈的主要原因。３．多数病例是由于工作繁重，或单一姿势的长时间弯腰劳动、持续性负重，使腰部组织长时间处于紧张状态，而容易发生疲劳，天长日久形成慢性劳损，局部组织水肿、缺血、纤维变性、增厚或挛缩等。４．在剧烈活动或劳动后，不及时更换汗湿的衣服，或立即吹风，冷水冲洗，风寒湿侵入机体，使经络阻滞、气血运动不畅。由于骤然受凉或外邪所感，致肌肉紧张、小血管收缩、严重地影响腰部筋肉组织的营养与代谢。长期营养障碍，使筋肉发生纤维变性，而导致慢性腰痛。５．腰骶椎先天变异（畸形）及体弱或退变等，亦是形成慢性劳损的内在因素。（临床表现与诊断）（一）临床表现１．病史部分病例既往有明显的腰部急性扭伤史，或经多次扭伤，也有无明显外伤史者，但与其工作性质和不正确的姿势有关。２．腰背痛单或双侧腰部大面积隐痛，或酸痛不舒、腰部发紧、沉重、乏力，病人不能明确地指出疼痛部位。疼痛在过量劳动后加重，休息减轻，病人可参加一般的体力劳动。腰部运动一般明显障碍，但活动时可能有牵掣感。在急性发作时，各种症状均明显加重，并可伴有下肢的牵涉性疼痛。３．压痛点根据损伤的部位不同，可出现较广泛的压痛点，但不固定，经反复触压，痛点可有变化。本病压痛点一般位于腰骶关节，第３腰椎横突尖部，髂嵴后四分之一处，腰３、４、５棘突间，腰４到骶１棘突与横突之间的椎板处，髂后上棘内侧缘及外方二横指等处。４．腰肌痉挛或萎缩腰肌痉挛常发生于严重劳损的病例或急性发作时，并可出现脊柱侧弯及疼痛的加重，常见于一侧骶棘肌或腰背筋膜的劳损，按之较硬，并有结索状物触及。少数病例，腰部活动正常，无畸形和其它改变，仅为骶棘肌萎缩、无力、压之敏感，棘间隙可找到压痛点，亦为腰部劳损所致，对此类病例应注意有否消化及泌尿生殖系统的疾病。兼受风湿者，患部喜热怕冷，局部皮肤粗糙或僵硬，感觉较迟钝。（二）诊断要点１．有长期腰痛史，反复发作。２．腰部酸痛不舒，在劳累后或阴雨天加重。３．直腿抬高试验多接近正长，腰部运动受限制不明显。４．压痛点处用百分之一普鲁卡因２到３毫升封闭，症状常可缓解或消失。５．X线检查，仅提示腰骶椎先天变异或骨质增生，余无异常发现。等于腰部劳损的诊断，主要依据病史，症状、体征、排除其它器质性疾病。如陈旧性脊椎骨折、腰椎结核、肾脏疾病、前列腺炎、妇科病等，即可做出诊断。（治疗）１．原则温经通络、活血三瘀，剥粘连、舒筋止痛。２．施术部位以伤侧腰骶部为主，下肢为辅。３．主要手法推、揉、滚、拿、拨。４．取穴命门、肾俞、环跳、委中阳陵泉，腰臀部痛点。５．刺激量及时间以中等刺激量为宜，，每次治疗时间二十五分钟为宜。６．手法操作（按以下步骤施术）（１）推揉滚挤腰部法病人取俯卧位，术者立于左侧，双手掌交叉分放于脊柱及其两侧，作上下纵行分推５到７遍。继之，用双手大鱼际或掌根部由下而上揉、掌根关节滚、两掌根对挤两侧骶棘肌数遍（挤压用力方向，应向脊柱中线）。（２）推按分拨痛点法接上法。用双手拇指由上而下左右拨骶棘肌数遍；而后，用拇指端重点推按拨结索之痛点，每点２分钟左右。（３）捏拿脊柱两侧法结上法。用多指纵、横捏拿脊柱及其两侧背伸肌数遍；（自下而上或由上至下均可）。（４）叠掌摇摆推按法接上法。以双手掌重叠放于腰４、５椎（脊柱）背侧，用力左右摇摆、并上下推按２到３分钟。（５）脊柱背伸滚打接上法，嘱病人将脊柱尽力背伸。术者用一手小鱼际部滚打腰骶部及臀部两侧数分钟，以舒松腰臀部筋肉。（６）按摩俞穴痛点法接上法。用双手拇指轻力揉压两侧肾俞，重揉压腰臀部的痛点及大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中等穴（肾俞穴１分钟，其余各穴半分钟即可）。病人取仰卧位，可施“屈膝屈髋动腰法”和“直腿屈髋动腰法”，而后揉拨阳陵泉，压放气冲穴。病人取坐位，施术“推搓腰背拿肩法”，术者立于侧后方，一手扶肩，另一手由上而下推抚背腰部数遍；继之，一手掌紧贴腰部脊柱横搓１到２分钟；多指捏肩部结束。（注意事项）１．腰背肌功能锻炼对劳损腰痛的恢复极为重要，是非急性综合治疗措施中很重要的一环。常用练习方法有：“鱼跃式及拱桥式”两种。２．局部热疗及痛点封闭。有助手巩固和提高疗效。３．病人平时应睡板床，用宽皮带束腰，注意腰部保暖，防寒。４．如系腰背筋膜损伤，可于病人侧卧位加施“按压腰部痛点顿拉下肢法”数次，并施推、滚手法数分钟。五、退行性脊柱炎退行性脊柱炎，又称脊柱骨关节炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎间盘退行性改变所诱发的一种脊椎骨慢性病变。负重大、活动多的关节最常累及。临床上以腰椎多见，颈椎次之，胸椎下段亦可发生。（病因病理）一般认为老年性组织退行性改变，慢性积累损伤（劳损）、风寒外邪侵袭或久卧湿地是导致本病的重要因素。从生理角度来说，人到中年、尤其是老年期，一切组织器官均有不同程度的退行性改变，关节组织也不例外，脊椎骨也同样会发生组织变性，而形成骨赘。在多年腰部活动的劳动者，发生退行性脊柱炎的时间就会更早，症状从也较严重。其病理变化是从关节软骨变性开始。由于变性使关节软骨失去润滑发亮的外形、变成粗糙而缺乏弹性的黄色软骨，而后逐渐软化和碎裂，并可发生软骨脱落。暴露出的骨面，经长时间的磨损，骨面发生硬化，在软骨的边缘与关节囊、韧带的附着处出现新骨增生，形成骨赘，骨赘多为刺形成唇形，故又可称为骨刺或骨唇（唇凸），甚者相邻椎体缘的骨赘连接在一起，而形成骨桥，导致脊柱僵硬或失去活动功能。（临床表现与诊断）本病多为四十岁以上的体力劳动者，男性多于女性。早期症状腰背酸痛，活动时脊柱僵硬，在劳动时症状加重，休息后化转（夜间加重）。晨起时腰部僵硬、疼痛增剧，经短时间轻微活动疼痛减轻，活动过度或过劳后又使症状加重。腰部喜暖怕冷，久坐、久立时可出现腰背痛。脊柱炎的病程，短者几个月、长者数年至十数年。检查时可发现脊柱运动受限制或僵硬感，但一般无明显的肌肉萎缩或肌紧张，腰部痛点不集中，脊柱姿势可有异常改变，直腿提高试验可接近正常，腱反射无改变。X线拍片检查，显示多个椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，椎体上下缘硬化。但椎体轮廓和小关节间隙界线清晰，脊柱生理曲线异常或无明显改变。诊断要点如下：１．发病年龄多在四十岁以上，常有慢性积累性损伤史。２．腰部僵硬疼痛，下肢紧张感易疲劳，或伴有非典型的坐骨神经痛。３．X线拍片，显示多个椎体边缘骨质增生、硬化（多为刺状或唇状凸起），关节突尖锐，或有筋肉组织钙化，椎间隙不同程度变窄。亦有助于排除其它疾病。（治疗）１．原则舒筋活血，行气通络。２．施术部位腰骶部两侧及下肢。３．取穴夹脊、肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、关元俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、风市、阳陵泉、解溪等穴。４．主要手法探、滚、压、动。５．刺激量及时间一般用重刺激，每次治疗三十分钟左右，每日１到２次。６．手法操作（分以下四个体位施术）病人俯卧位术者立于左侧，用手掌推、揉腰骶部两侧数分钟；掌根或肘部揉、拨、按、压背腰部两测骶棘肌数分钟；掌指关节滚腰骶部病变部位数分钟。一手掌压腰脊柱部，同时另手托大腿与扳肩，使腰部尽力扭转或后伸。双手拇指由上而下按压夹脊穴３到５遍，揉肾俞，搓命门，重压大肠俞、环跳、委中、承山，拨昆仑。侧卧位术者立于后方，双拇指由上至下向对侧前方按压棘、横突之间的骶棘肌数遍；或一手握肩部后扳，同时用另一肘部紧贴棘突旁，自上而下向前方顿挫性按压数遍。而后，施“推肩扳髋动腰法”（双侧）。仰卧位拇指揉压风市、阳陵泉、解溪穴；施“屈膝屈髋动腰法”，以屈伸回旋腰部。端坐位术者立于后方，施“旋转脊柱推棘法”。即在旋转脊柱的同时，另手拇指以协调动作由上而下逐个推动棘突，以松动脊柱小关节。最后，让病人屈伸脊柱，同时一手扶肩，另手掌部在背腰部施推擦手法数遍，双手捏拿肩部结束。（注意事项）１．若有下肢放射或牵涉痛，可在腿部加用“正坐攀足过屈法”，以达到牵拉、舒松腰及下肢后部筋肉的作用。２．若与风寒湿关系密切，可在腰骶部加搓法，施术数分钟。３．类风湿性脊柱炎，前期可参考此法施术，后期采取其它疗法为妥。４．配合醋离子导入或其它疗法。５．卧硬板床，注意腰部保暖。应注意适宜的功能锻炼，如前屈、后伸及左右旋转腰部等。六、第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征，亦是引起腰腿痛的常见原因，临床较多见。（解剖生理）腰椎具有生理前凸，第３腰椎位于前凸的顶点，是１到５腰椎的活动中心，成为腰部屈伸及旋转活动的枢纽。两侧的横突粗长，２、４次之，１、５横突最短并向后方倾斜。由于腰３横突最长，承受杠杆作用力最大，其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故损伤的机会增多。腰部脊神经出椎间孔后，分为前、后两支。前支粗大，构成腰、骶神经丛；后支较细，分为内侧支与外侧支，内侧支分布于肌肉与后关节，外侧支成为皮神经。臀上皮神经自腰椎１、２、３椎间孔发出，穿过横突间韧带骨纤维孔之后，行走于腰椎２、３、４横突的背面，紧贴骨膜经过横突间沟，穿过该横突上附着的肌肉到其背侧。但腰４、５脊神经则无皮神经发出。腰椎横突上附着有大小不等的肌肉。前侧有腰大肌、腰方肌，横突尖端有横架于棘突与横突之间的横突棘肌，两横突之间有横突间肌，横突背侧有骶棘肌。另外，尚有腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌借助于腰背筋膜，起于１到４腰椎横突。（病因病理）腰椎两侧横突所附着的肌肉与筋膜在相互拮抗或协同的作用下，以维持人体重心相对平衡和稳定。因外力或受寒冷刺激等原因，使一侧腰背筋膜和肌肉强烈收缩时，其同侧或对侧均可在肌肉牵拉力的作用与反作用下，附着于第３腰横突部的筋肉组织，最易引起损伤。严重者可造成横突撕脱性骨折，合并广泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脱伤，引起出血和浆液渗出。损伤轻者，则产生横突部骨膜增厚与肌肉附着处撕裂、出血、肿胀、肌肉紧张或痉挛，使通过肌肉、筋膜间的神经后支外侧支或血管束受到卡压，而出现一系列的临床症状与体征。（临床表现与诊断）１．本病常有腰部扭伤或慢性劳损的历史，多发生于青壮年体力劳动者。２．腰臀部疼痛或酸痛，常扩散至同侧下肢膝平面以上，少数病例可窜到小腿（为非典型的坐骨神经痛），腹压增高时对疼痛毫无影响。个别病例可出现伤侧股内收肌紧张、疼痛。３．直腿抬高试验可为阳性，但直腿抬高足背伸试验阴性。（二）诊断１．原则舒筋通络，活血散瘀，消肿止痛。２．施术部位腰臀部及伤侧下肢。３．取穴肾俞、压痛点、环跳、委中、冲门等穴。４．施术手法推揉、弹拨、顿拉等。５．治疗时间及刺激量每次治疗二十到二十五分钟。慢性损伤、体质较好者，手法刺激宜重；急性损伤，体质较差者，则宜轻手法施术。６．手法操作（分以下六个步骤）（１）推揉脊柱两侧法病人取俯卧位。术者立于左侧，用手掌由上而下推脊柱两侧５到７遍；而后用双手大鱼际分放于脊柱两侧自下而上揉搓３到５分钟，以舒松腰肌。（２）挤弹横突尖端法病人体位同上。术者用拇、中指分别挤压、弹拨第３腰椎横突尖端两侧，而后拇指抵紧骶棘肌外缘向中线推拨数遍，以达活血三瘀，剥离粘连，解痉止痛的目的。（３）推拨按压臀肌法病人体位同上。术者立于健侧，用双手拇指由后向前推拨臀中肌后缘条索状物数次；而后由上而下按压该条索状物３到５遍，以解痉、消肿、止痛。（４）重压环跳镇痛法病人健侧卧位。术者立于后方，用肘部重压环跳穴或臀部阳性物之痛点１分钟左右，以起到镇痛之作用。（５）拨理大腿内侧法病人取仰卧位，伤肢屈曲直于外旋、外展位。术者立于伤侧，一手固定大腿外侧上部，另手拇指放于近腹股沟部紧张的内收肌后缘向前推拨数次；而后，用拇指或手掌顺该肌纤维方向推理、按压数遍，以解痉祛痛。（６）回旋顿拉下肢法病人体位同上。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另手扶其膝部，两手协同动作将伤肢髋膝关节屈曲，继之外展外旋，或内收内旋，或内收内旋，再突然顿拉拨直下肢（“外展外旋顿拉法”作用于股内收肌，“内收内旋顿拉法”则作用于腰、臀部组织）。压冲门，拨阳陵泉穴结束。（注意事项）１．本症可配合局部封闭。用醋酸强的松龙或醋酸氢化考的松零点五到１毫升加百分之一到２普鲁卡因五到十毫升，在压痛最明显之横突处作骨膜及其周围组织侵润，每周１次，连用２到３次。疗效不明显时，可用５号细长针头于横突外侧１厘米处呈四十五度斜刺进入横突前方，在注射时逐渐退出，使药物均匀的侵润于横突部所附的筋肉组织内。２．急性期，手法后休息１到２天，勿坐腰部屈伸与旋转活动；慢性者，手法后配合热疗和适当的功能锻炼。３．保守疗法无效，症状严重，影响工作、生活的病例，可考虑进行外科手术治疗，做软组织松解术或切除横突尖端，可取得一疗效。４．注意局部保暖，切忌受寒湿。七、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症，又名腰椎间盘纤维环破裂症。本病的发生是由于腰椎间盘发生退变与外力损伤等因素，使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的缺损处向外膨出，压迫脊神经根，引起腰伴下肢放射性疼痛。是一种临床见病。多发生于青壮年体力劳动者。影响病人参加体力劳动和日常工作，甚至生活不能自理。（椎间盘的构造与功能）１．构造正常人体的椎间盘共二十三个（第１、２颈椎间无椎间盘），位于两个相邻的椎体之间，保持着椎体间的互相分离，避免骨与骨之间的磨擦和冲撞。椎间盘由纤维环、软骨板、髓核３部分组成，是一个富有弹性的软垫，在充沛时期约占脊柱全长的四分之一。软骨板由玻璃阳透明软骨构成，在椎体上、下面各１个，构成椎间盘的上、下部分，与椎体紧密相连。幼年时期，软骨板较厚，至周缘的骺环完全骨化与椎体融合在一起时，则软骨板变薄，且凹陷于骺环之中。软骨板的边缘以纤维固定骺环之上。纤维环为坚韧的纤维软骨组织，呈向心性分层排列。各层纤维呈三十度到六十度的交角，斜形连接于相邻上、下两椎体缘，呈格子状。由于纤维环的环绕，将髓核固缩于中央。纤维环的外围不仅和上下骺环连接紧密，而且与前、后纵韧带相互愈着。髓核髓核由富于弹性而又柔软的浆状灰白色半固体物质构成，位于软骨板和纤维中央。髓核本身有很大的张力，无一定形态，可随着脊柱的运动而变形。早期，髓核的含水量约为百分之八十，随着年龄的增长，其水分含量逐渐减少，成人的髓核与纤维环之间无明显的分界，到了老年椎间盘完全变成象粥团样的一个肿块。由于椎间盘的萎缩，胸段脊柱的后凸明显加大，形成驼背，脊柱长度缩短，身体明显变矮。椎间盘在生长发育过程中，大致有一个共同的规律。按年龄可分为三期：１到二十岁为生长发育期；二十到三十岁为发育成熟期；三十岁以后为退变期。完全成熟的椎间盘，其软骨板较薄，嵌于椎体的上、下面骺环以内；纤维环的张力大而有弹性。椎间盘借助于软骨板的渗透作用与椎体进行液体交换，以维持其新陈代谢。２．功能（１）连接脊柱、产生运动脊柱的椎体之间是靠椎间盘相连接。其运动与椎间盘的功能有关。在脊柱的各种运动中，椎间盘不仅变形，而且向运动的相反方向凸出。由于椎间盘的存在，使脊柱具有前屈、后伸、侧弯、旋转等多种运动功能。（２）负重当负重时，椎间盘依赖髓核的弹性、纤维环的张力和软骨板的变形来适应。这些组织健全时，能承受相当大的压力而不受损害。根据人体试验测定，当在肌肉松弛状态下平卧时，腰部髓核压力约为十二千克或略高。在直立时，压力为十二千克加其平面以上体重的总和，即约为四十五到六十千克。当脊柱运动时，髓核可做为杠杆作用之支点，所受压力更高；由前屈自然伸直时，压力可增加百分之三十到五十。做剧烈活动或搬取重物时，其压力一时可增至数百千克。尸体脊柱椎间盘测定证明，正常髓核能承受三百千克的压力而不破裂，即每平方厘米可负重约六十千克。这些重力的作用主要是由上而下的垂直压力，使椎间盘组织向周围扩（散）展，当压力解除后，由于其自身的弹性和张力而复原。（３）吸收震荡、保护中枢神经由于椎间盘的存在，避免了椎体之间的直接磨擦和冲撞，人们在日常活动、劳动或生活中，不断由外界传入人体内的震动、冲击力作用于脊柱时，椎间盘就象弹簧和橡皮垫一样起到了缓冲外力吸收震荡、保护中枢神经的作用，而不使机体造成损害。（病因病理）腰椎间盘突出的内因是椎间盘的退行性改变及解剖学上的弱点；外因则是进行损伤、慢性劳损，或受寒冷（凉）、潮湿的刺激等。其主要病理改变为纤维环破裂、髓核膨出和患椎骨凸关节错位、椎间韧带损伤、椎体旋转、椎间孔的前后径变狭，产生脊神经根受压症状。如神经受压长期得不到解除，则可出现损伤处的神经根变性，与周围组织粘连在一起，同时可伴有腰臀部筋肉的代偿性损伤。（分类）根据椎间盘突出的方向、病理和临床表现，可作如下分类：１．根据突出的方向，可分为椎体内突出与椎体外突出两大类：（１）椎体内突出（又称纵向突出）仅觉腰背部疼痛，无神经根受压症状。造成椎体内突出的原因有两种，一是髓核内压力增高；二是软骨板或椎体因受损伤或疾病而变薄弱，使髓核有穿过软骨板凸入椎体内的可能。一但发生椎体内凸出，髓核即在椎体内占居一定的位置。此类突出的发生率，据施莫尔氏在三千具尸检中，发现此种改变者占百分之三十八．故后人有把椎体内凸出称为施莫尔氏节的命名。（２）椎体外突出即椎间盘的纤维环破裂、髓核向外膨出。由于椎间盘和后纵韧带（下腰段）在解剖学上的弱点，髓核易从椎体后缘、后纵韧带两侧向椎管内凸出，压迫脊神经根，产生临床症状。形成这种改变的因素，常是纤维环先有退变，而髓核的膨张力正常加上某种外在因素造成的损伤，肌肉和韧带的紧张，使髓核从裂隙处向椎体外凸出。这种改变多发生于负重及活动量较大的腰４、５和腰５骶１椎体之间，腰３、４椎体之间较少见。２．根据椎间盘突出的病理及临床表现可分为三种类型：（１）幼弱型（又可称隐藏型）为纤维环不完全破裂，仅纤维环的内层破裂，外层尚保持完整。纤维破裂的软弱部，可因椎体之间压力的排挤作用，使髓核及纤维环组织向软弱部的外围膨出。突出物的大、小与纤维破裂程度和椎体间压力的高低成正比，与外界阻力的大小成反比。即纤维环破裂严重、椎间隙压力大、外界阻力小，突出物就大；反之，纤维环损害轻、椎间隙压力小，外界阻力大，则突出物必然缩小，甚至消失。因突出物大小不一，其症状可轻可重。（２）成熟型即纤维环完全破裂，髓核自断端向外移出。若突出物上被一薄膜，而与邻近组织隔绝，可不发生粘连；若突出物表现无被膜，则可与邻近组织形成粘连。其临床症状为持续性的，而且逐渐加重。也有突出物以蒂相连，游离于椎管内神经根之前内侧或外侧，可造成脊柱侧弯时左时右的变换。有时破裂的纤维环组织大块向后突出，排挤或穿破后纵韧带，压迫马尾神经根的前侧，成为中央型椎间盘突出症，出现鞍区麻木、双侧坐骨神经痛与大、小便功能障碍的等。（３）移行型介乎前两型之间，纤维环接近完全破裂，如继续发展，纤维环可完全破裂，若处理得当，膨出的髓核可缩回椎间隙而愈。（临床表现与诊断）１．发病年龄与病史本病常发生于二十到四十五岁之间的体力劳动者，男性多于女性。多数病例有明显的腰部外伤史，少数仅有过劳、受凉史。２．症状本病主要症状是腰部疼痛和单双侧下肢沿一定的神经路线放射性疼痛或麻木。在站立、行走、咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重，屈膝屈髋或卧床休息，可使疼痛减轻。本病引起腰伴腿痛的类型有下列几种：（１）伤后突然腰痛，随即出现一侧下肢沿坐骨神经径路的疼痛。是突出物压迫一侧神经根所致。（２）伤后仅感下腰部空虚，或暂时疼痛，次日起床后方感腰伴坐骨神经痛。（３）伤后横贯性腰区疼痛、僵硬，隔数日或数月后腰痛缓解，始出现坐骨神经痛。（４）偶有伤后腰伴双下肢疼痛，或交替性坐骨神经痛者，为突出物位于椎体后方，或突出物在椎管内左右移动所致。３．体征（１）脊柱畸形包括脊柱侧弯、腰生理前凸减小、平直或后凸。畸形的产生均系为了扩大椎间隙，使突出物变小，减轻对神经根的挤压所致。若突出物位于神经根的外上方，脊柱为了使突出物躲开神经根，则上身倒向健侧，局部凸向伤侧；反之，突出物在神经根的内下方（即神经根与马尾的成角处），则上身倾向伤侧，局部凸向健侧。若突出物在神经根的前方左右移动，则可出现交替性侧凸，即在一次检查时腰凸向健侧。若突出一次检查时又凸向健侧。平腰或后凸是由于较大的突出物位于椎体后方，阻止腰部的后伸活动所致。（２）脊柱移动障碍脊柱移动受限的方向、程度，取决于椎间盘的病理改变与突出物和神经根的关系，一个典型的腰椎间盘突出，多半为腰后伸受限明显，前屈或侧弯受限较轻。如轻度椎间盘突出，突出物将接触到尚未挤压神经根时，病人卧位休息则无腿痛，坐起或站立则产生腿痛，腰不能前屈，否则神经根被拉紧而腿痛，腰后伸时神经根离开突出物则腿痛减轻或消失；如突出物过大或椎管前后径较小，则把神经根推挤到椎管后壁与黄韧带靠紧，这时腰反而不能后伸，因腰部越后伸，黄韧带形成的皱褶越严重（增厚），越加重对神经根的挤压。（３）腰区触诊可发现患椎棘突旁压痛并沿相应的神经径路向下肢放射痛，该棘突常出现偏歪；偏歪棘突上、下间隙宽窄不等；伤处棘上韧带条索样纵行剥离、钝厚、压痛；棘间隙可有隆起的软块、压痛；或单双侧腰肌紧张。（４）腱反射异常多数病例可表现为腱反射的异常。腰３、４椎间盘突出，表现为髌腱反射异常；腰５骶１椎间突出，为跟腱反射异常；若腰４、５椎间盘的突出物过大，亦可压迫骶１神经根，出现跟腱反射的改变。检查时应注意双侧对比，有无亢进、减弱或消失，有助于判定椎间盘突出的部位。（５）神经根牵张试验阳性包括直腿抬高试验”在四十五度以下出现疼痛；“扳颈压胸试验”突出物位于神经根外上方时，出现腰伴腿痛；“屈区试验”出现腰伴腿痛时，则有利于确定病变部位。（６）神经根挤压试验阳性包括“挺腹闭气试验、挺腹咳嗽征和隔掌击顶试验”，出现腰伴腿痛，对确定是否有椎间盘突出症有重要临床意义。（７）肌力与肌张力改变突出物压迫神经根时，可出现足背伸、或跖屈力减弱；有明显坐骨神经痛的病例，因长期行走不便，可出现小腿肌肉萎缩，其张力明显降低。（８）小腿感觉异常多数病例有小腿外侧、或后侧酸胀、麻木及痛觉减退。感觉减退区在小腿前外侧及拇趾根部，为腰５神经根受压；外踝部与足背外侧感觉减退，则为骶１神经根受压。（９）压痛点本病压痛点多位于腰４、５和腰５骶１之间棘突旁开２厘米处（按压时，常伴有下肢放射痛），居缪、环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴常有不同程度压痛。４．X线检查腰骶椎X线检查的目的在于排除其它疾病（如结核、肿瘤、骨折等），并有利于发现椎间盘突出的一些线索。本病常见的X线征象有如下几个方面：（１）正位片可同时脊柱侧弯，椎间隙两侧不等宽，棘突偏斜与棘突过线失常。（２）侧位片可显示腰脊柱生理前凸减小或平直。在正常情况下，由于生理前凸的存在，任何两个腰椎体上下四个缘不能在一条直线上。用直尺放于相邻两椎体的后缘（上位椎体后上缘及下位椎体的后下缘），若出现上位椎体下缘和下位椎体的后上缘，也通过直尺，即说明腰椎生理前凸减小或平直。椎间隙等宽或前窄后宽。正常情况下，由于生理前凸的存在，腰部椎间隙呈前宽后窄现象。若出现前后等宽后前窄后宽征象，应视为突出间隙。测量方法：沿两椎体相等缘（上位椎体下缘与下位椎体上缘）各划一条延长线，观察其椎间隙有无宽窄的改变。椎间隙变窄。是椎间盘发生退行性改变的结果、若有下肢神经受累症状，可视为突出间隙。若有相邻椎体缘骨质致密硬化，而无坐骨神经症状者，可视为椎间盘退变，而不作为椎间盘突出的征象。椎体缘硬化与唇状或刺状骨赘。该现象多见于椎体两侧或前缘，后缘较少见。如临床症状典型、X线片具备下列一种情况者，可有诊断意义。１．局限性某相邻椎体角增生、硬化；２．某相邻椎体后缘增生者。椎管内游离骨块此颇少见，但有时较大，向后游离在椎管内。此征象对该病诊断有肯定意义。但其发生机制不明确。腰骶角变直多见于腰５骶１椎间盘突出或变性。因腰骶角变异较大，所以，只有腰骶角明显变直，才有其临床意义。测量方法：沿腰椎、骶椎中轴各划一条直线，测量其交角，正常为一百二十度到一百四十度之间；或以骶骨上面与水平面所呈角度乱表示，正常腰骶角为三十度到四十度。（３）斜位片显示病变间隙变窄，或前窄后宽征象。总之，本病从生理到病理是一个很复杂的过程，它在临床症状和体征上有许多特点，决不能单独地去研究X线检查的征象，更不能企图找出本病的绝对特征，必须紧密结合临床，畸形全面分析，找出规律，做出正确判断。椎间盘突出定位诊断。 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