第一节　手外伤

1、损伤类型

1.刺伤——进口小，损伤深，可伤及深部组织。

2.锐器伤——常造成神经、肌腱、血管的切断伤。

3.钝器伤——可引发组织挫伤。

4.挤压伤——可致广泛的皮肤撕脱乃至全手皮肤脱套伤。

5.火器伤——特别是爆炸伤，伤口极不整齐，损伤广泛，容易感染。

2、损伤程度检查

1.皮肤损伤的检查，包括：

（1）创口部位和性质。

（2）皮肤缺损的估计。

（3）皮肤活力的判断。

判断皮肤活力的根据：

①皮肤的色彩与温度；

②毛细血管回流实验；

③皮瓣的形状和大小；

④皮瓣的长宽比例；

⑤皮瓣的方向；

⑥皮肤边沿出血状态。

2.肌腱损伤的检查

屈指肌腱断裂——手指伸直角度加大；

伸指肌腱断裂——手指屈曲角度加大，且主动屈指或伸指功能丧失；

指深、浅屈肌腱断裂——伸直。

3.神经损伤的检查：手部感觉和手内在肌功能障碍。

4.血管损伤的检查

如皮色苍白、皮温下降、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失，动脉搏动消失——动脉损伤。

如皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，动脉搏动良好——静脉回流障碍。

5.骨关节损伤的检查

局部有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及异常活动者，应疑有骨关节损伤，应常规拍摄X线片。

3、医治

1.止血：最简便而有效——局部加压包扎。

2.初期完全清创

（1）争取在伤后小时内处理。

（2）应在良好麻醉和止血带控制下进行。

（3）按从浅层到深层的顺序进行。

3.一期闭合创口

（1）创口整齐，无皮肤缺损者——直接缝合。

（2）张力过大或有皮肤缺损——自体游离皮肤移植。

（3）皮肤缺损而伴随重要深部组织如肌腱、神经、骨关节外露——不适于游离植皮，可选择运用局部转移皮瓣。

（4）创口纵行超出关节，或与指蹼边沿平行，或与皮纹垂直——“Z”字成形术。

4.术后处理

（1）包扎伤口时用柔软敷料垫于指蹼间，以避免汗液浸泡皮肤而产生糜烂。露出指尖，以便视察指端血循环。

（2）神经、肌腱、血管修复后固定于无张力状态。

（3）将手部各关节固定于功能位。肌注破抗，运用抗生素。抬高患肢，避免肿胀。

第二节　断肢（指）再植

1、断肢（指）的分类

1.切割性断肢

2.辗压性断肢

3.撕裂性断肢

2、断肢（指）的急救处理——重点！

现场急救：包括止血，包扎，保存断肢及迅速转送。

1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可斟酌止血带止血；不完全性断肢（指）用夹板确切固定，迅速转送。

2.保存断肢（指）——

近距离：用无菌敷料或清洁布类包扎，直接送医院；

远距离：用干燥冷藏的方法保存，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。

到达医院后，立即用无菌敷料包好断肢（指），放在无菌盘上，置入4℃冰箱内。

若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐一取出，以缩短热缺血时间。

3、断肢（指）再植的适应证及忌讳证

1.适应证

（1）全身情况良好——必要条件；

（2）肢体的条件，与受伤的性质有关：

①切割伤——再植成活率高，效果较好。

②辗压伤——在肢体一定范围缩短后再植成功率仍可较高。

③撕裂伤——成功率和功能恢复均较差。

（3）再植时限：越早越好。

以小时为限，如伤后初期开始冷藏保存，可适当延长。

上臂和大腿离断，宜严格控制，断指再植可延长至小时。

（4）离断平面：越是远端的断指，再植术后功能越好。

（5）年龄：青年人及小儿亦应争取再植。老年人应慎重。

（6）双侧上肢或下肢，或多个手指离断的处理原则：

先再植损伤较轻的肢体；

先再植拇指，并按其手指的重要性顺次再植。

2.忌讳证

（1）患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血偏向者。

（2）断肢（指）多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。

（3）断肢（指）经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。

（4）在高温季节，离断时间太长，断肢（指）未经冷藏保存者。

（5）患者精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。

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