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医案︱许经纶 扶阳37班、扶阳六经辨证法1班 ■ 患某，女，38岁主诉：下肢反复瘀斑、风团样皮疹1月余。甲亢病史（3月前曾行碘治疗），全身怕冷，右脉大无力，左寸浮大，两尺沉细。化验示：血常规血小板、肝肾功能、凝血常规皆正常。皮损如下：舌象如下：西医诊断：过敏性紫癜中医诊断：紫癜一诊：4月28日处方：黄芪40升麻5金银花20玄参10当归10甘草5小蓟10牡丹皮10侧柏叶15赤芍10麦芽剂并嘱咐配合前诊医生所配外用、内服西药这个患者是4月28号第一次在我这里看诊，之前看诊时有医生考虑湿疹，给他口服抗组胺药物，配合外擦炉甘石洗剂、激素药膏，也口服清热凉血止痒的中药，效果都不是很好。大家可能会认为这个大片丘疹像湿疹，这需要仔细看，其中可以看见瘀点瘀斑，而且按压是不褪色的。根据患者类似于风团样丘疹的皮肤表现及瘀点、瘀斑，我当时考虑诊断过敏性紫癜。因为湿疹是以红斑、丘疹、丘疱疹为皮疹表现，原发皮疹中是不合并瘀点瘀斑的。结合患者血常规血小板正常，凝血功能正常，暂排除血小板减少性紫癜。过敏性紫癜可以累及肾脏消化道，出现腹痛、尿血、蛋白尿等情况，需要观察监测。严重患者出现膝关节疼痛不能站立。诊断一定要清楚，不能单纯盖个湿疹的帽子，需要仔细看皮疹，不然治疗用药是会有出入的。当时我认为西医的药物还是可以使用的，就继续给她用，加了一个改善血液循环的西药复方芦丁片。中医的角度，从皮疹看，风团样皮疹，在气分；瘀点瘀斑，在营血分。病发于下肢下焦，结合脉象，至少考虑气虚血失固摄。中药的处方，我给她开的是四妙勇安汤加减，加黄芪、小蓟、牡丹皮、侧柏叶、赤芍等。二诊：5月7日一周之后，患者回来复诊，她告知效果也不是很好。第一诊处方用四妙勇安汤效果不好。处方：黄芪40升麻5生地20当归10甘草5小蓟10牡丹皮10侧柏叶15赤芍10牛膝30茯苓30附片57剂二诊的时候，我仔细摸她的脉。脉就是刚开始说的右脉大无力，左寸浮大，两尺沉细，总觉得还有一个少阴的问题。仔细分析：脉大无力在太阴，两尺无力少阴精血亏虚；左寸浮大，结合舌尖红，月经2月未至，考虑虚阳上越（左寸浮大暂不考虑太阳病，因本患者皮肤病在下焦，上焦及中焦躯干无皮疹，故左寸大考虑与甲亢病史可能相关）。怕冷，少阴阳虚。小胡须，高雄激素，亦与少阴肾阴虚相关。合而认为太阴少阴病，扰动营血。所以第二次的处方，我用的是黄芪、升麻、生地、当归、甘草、小蓟、牡丹皮、侧柏叶、赤芍、牛膝、茯苓、附片。这其中加了一个附片温阳。用了一个牛膝30克引血下行，用的是吴老师的思路，舌尖红，月经下不来，大剂牛膝单刀直入。三诊：5月21日这个病人再次复诊是5月21号，她说用了二诊的中药三天之后，明显感觉皮疹消退。并自行停用西药的药水、药膏及口服抗组胺药，就单纯口服中药，慢慢就退掉了，退掉之后还停了一个礼拜的中药，也没有复发。皮损恢复如下：三诊的处方我根据她舌质尖红芒刺的情况，加上了黄柏、砂仁、甘草，合封髓丹的意思，加了一个淡竹叶，引心火下行，看能不能把舌尖红给她退下来。 我第一次的处方用四妙勇安汤，没有用附片，第二次的处方其实相差也不大，就加了一个附片，然后加了一个牛膝重用，病人反映效果非常好。所以说扶阳的思路非常重要，扶阳药物运用得当、对症，效果会比单纯以偏纠偏（有热用寒凉药、有瘀血用活血药）好很多。这个患者之前的医生都是用一些气分的药，稍微带一点凉血的药，效果不明显。所以碰见疾病，如确有少阴阳虚的情况，就要积极大胆地使用附子。过敏性紫癜的发病机制上，体质的原因，即太阴、少阴的气虚、阳虚是一方面，瘀血瘀斑的皮肤表现是一方面。如果单纯是一个实证，那很好办，就清热凉血的方法上去就行了，可以用消斑汤及赵炳南先生的凉血五根汤等。这些实证一般多见于小孩子，或者一些体质比较壮实的成年人。但大部分门诊患者多是虚实夹杂证，多见于长期站立的劳动者，前期的治疗，往往首先是以治标为主，考虑凉血消斑的基础上，要兼一个益气温阳的思路在里面。这个患者第一个处方，我只兼了一个黄芪，少了附子温阳，就差了那么一口气，所以需要用附子的时候一定要大胆用。后期的治疗上，像各位老师和师兄师姐讨论的一样，后期肾经亏虚、脾胃气虚的情况会冒出来，后期调护的时候，就需要以填精补血、健脾益气为主了。许老师未公布处方前小班讨论热烈，无法一一展现，精选部分代表性的讨论如下，思路各有不同，您是怎么想的呢？赵兴学员： 反复双下肢红色斑丘疹，过敏性紫癜？是否有紫癜性肾炎？甲亢免疫相关过敏性紫癜也是免疫相关 张慧斌学员: 麻黄连翘赤小豆，合三物黄芩汤合柴桂姜，和合当归芍药散加荆芥。耿俊恒学员: 下肢反复瘀斑丘疹1月余。甲亢病史，全身怕冷，右脉大无力，左寸浮大，两尺沉细。辩病为少阴少阳，方用加减小柴胡汤。何永利学员: 病人下肢反复瘀斑丘疹一月，证明病人正气不足，瘀热在下肢。全身怕冷右脉大无力，左寸浮大两尺沉弱。证明上盛下虚。我处方用乌梅丸，加消风散治疗。 周莉蕙学员: 下肢反复瘀斑丘疹1月余：伏邪，伏于三阴，发出三阳（太阳，阳明＞少阳右脉大无力，大为劳，齿痕，脾虚。舌二边有苔有炎症，免疫低下→伏于太阴，白朮，太子参。补。全身怕冷，两尺沉细→伏于少阴，阴阳二虚，生地，附子，肉桂（通经）。温。舌瘀点，下肢反复瘀斑丘疹，色红→免疫疾病，血管炎，加味四妙勇安。托兼清。下肢皮肤→太阳表，加荆芥，连翘，赤小豆。透。月经二月未至，尖赤，左寸浮大→经欲至，通经汤。有小胡子高雄，瞿麦抗雌先不用。处方:玄参30金银花60当归30甘草15丹皮9赤芍30升麻6牛膝50肉桂6太子参30白朮15生地60（大量活血）附子9荆芥9连翘30赤小豆15郁金9THEEND扶阳六经辨证法2班正在火热招生中，博士班在学，高手过招，期待您的加入～ 建议:已学完扶阳硕士班课程者再加入。需先学硕士班课程者请进一步与客服沟通 扫码加客服进行了解 转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjscyf/11882.html |
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