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意外发生对人造成的伤害不可估量，据交通部门统计，车祸所造成的意外死亡、伤残已经在我国各类意外事件中居于首位。如何将伤残损害降低到最小程度，是否追求患者利益最大化，这不仅考验着医生的职业操守、技术水平，还考验着医生的责任感和勇气。 那一次艰难的抉择作者：骨伤六科主任冷元曦 九死一生的车祸 年4月17日晚上8时32分，我接到科里值班医师的电话说，科里刚来了一位遭后八轮拖拽受伤的患者，伤情重，污染重，治疗风险大，担心术后会并发感染、多脏器功能衰竭、肢体坏死.......询问我是否需要给患者转院？我当时已下班回家，便让值班医生把患者受伤肢体外观以照片的形式发给我看。 杜女士受伤图（向右滑动查看） 看过图片后，我斩钉截铁地对值班医师说：“科室以前成功收治过类似病人，救治这类患者技术层面不存在问题，一定要收下来！在急诊手术前，当务之急是抢救休克，转院只会加重病情，甚至生命难保！医院！亲自手术！” 我用医院。 到医院后，我了解到，原来晚上6时许，50岁的杜女士骑电动车回家的路上，不慎被后方飞驰而来的后八轮汽车带倒并拖行，导致右腿皮肤大面积撕脱、血肉模糊、骨关节外露......随即，杜女士被医院救治。 来院后，我给杜女士查体后发现，她右下肢从大腿根部至足踝部大面积皮肤撕脱，股四头肌碾挫伤严重，表面见灰黑色污染物，髌骨骨折且完全脱位翻转，与髌韧带相连，与股四头肌结合处完全断裂，关节囊及支持带完全破损，股骨髁前侧骨质及部分关节面磨损，骨折并骨质缺失，关节腔外露，足部颜色稍白，胫前胫后动脉未见明显搏动，患肢活动明显受限。 说实话，伤情严重的患者，我也时常遇到，但是下肢损伤到如此程度的，我还是第一次遇到。虽然紧张，但对患者的救治思路我非常清晰，那就是首先一定要挽救生命，其次挽救肢体，最后，尽最大努力挽救肢体功能！ 四大难题，艰难的抉择 4月17日23点45分，在麻醉科医生的协助下，我与科里的值班医生一起为杜女士行右下肢广泛清创+右下肢神经血管探查修复术+右髌韧带重建修复术+右髌骨脱位复位固定术+右膝关节外侧关节囊重建修复术+皮肤原位回植+VSD负压吸引术。手术一直持续到早上7点多，整整一个通宵，终于把杜女士受伤的患肢缝合起来。 杜女士术后图 现在回想起这个手术，仍然觉得惊心动魄、困难重重。 急诊截肢还是保肢? 这个手术第一个难题就是急诊手术时是选择截肢还是保肢？面对这样的患者，绝大多数创伤医师都会选择从髋关节平面截肢，这样做相对安全，命保得住，治疗费用少。但是，从髋关节平面截肢后，患者今后不但安装假肢困难，而且平坐不稳，生活不能自理，她才50岁，将来恐毫无生活质量可言。 那么，保肢呢？患者下肢大血管从膝关节附近开始就被严重损伤，远端血供不好，即便缝合起来，迟早也会坏死。从患者利益最大化、损伤最小化的角度出发，我艰难地做出了决定：尽量保留下肢长度，哪怕只保留1/3，也要一试！ 如何绑止血带？ “没办法止血，不能上止血带！怎么办？”麻醉生效后，我的助手医师及护士嘟囔着。这成为了摆在我面前迫切需要解决的第二大难题，如何控制手术过程中的出血量？ 患者整条大腿的皮肤都被撕脱，创面满是泥沙，无法绑止血带。作为主刀医师，我知道不能绑止血带会导致非常严重的后果，就是病人在手术过程中因失血过多而死亡！ 加上手术时间特别长，大面积渗血，即使是微弱缓慢地渗血，累积起来，也是快速大量失血，输血也来不及。 怎么办？这是我从医以来，从未碰到过的新难题。凭借多年的创伤救治经验及所掌握的知识，我决定分段清创。即先快速简单清洗、清创大腿根部，原位回植大腿根部脱套皮肤，然后迅速在大腿根部绑止血带。就这样，整个手术成功地控制住了出血量。 膝关节能否挽留？ 手术过程中，我探查到右小腿两条主要供血动脉广泛损伤、栓塞，无条件修复。是否立即从小腿部位截肢？成为了术中遇到的第三大难题，我的手术助手及麻醉医生也接连催问我。 我没有立即回答他们，一边仔细检查，评估右小腿血供情况，一边仔细思考着对策的利弊。要知道如果急诊手术时将小腿截肢，残留的肌肉、植皮在失去骨头支撑后，会出现回缩、塌陷，这也将失去挽救膝关节的条件。 此时，手术已持续近7个小时了。经过一番认真、缜密的思量，我再次做出一个艰难的决定：为了挽救膝关节，急诊小腿不截肢，术后二期截肢。 因为尽管右小腿的两条主要动脉已经废了，但是，膝关节周围还有些细小动脉可支持部分血供，右小腿坏死不会这么快，至少在1周后。其次，缺血很可能会造成干性坏死，但即使坏死也不会很快引起感染！ 二期截肢的这个决定确实不符合临床常规，在同事反复地质疑下，我对上述决定并不是很有信心，甚至心有余悸，担心术后第2天、第3天坏死，又要手术，病人没有恢复过来，承受不了手术，到时进退两难，治疗被动。 保肢体还是保命？ 不出所料，术后12小时，我到重症监护室看杜女士，发生了令我战战兢兢的一幕。 刚按重症监护室门铃，3个家属立即将我团团围住，脸色凝重。“冷主任，万一不行，保命要紧！截肢保命！”他们异口同声地说。 此时，我尽管心里很慌，但始终保持镇定，“你们在门口等一下，我看过病人再回答你们。” 我立即走进ICU，ICU医师提出希望我尽快给患者截肢，否则患者生命难保。因为患者高烧不退，化验结果显示，血肌红蛋白升高很快，这是挤压综合征的征兆，病人很可能因多脏器功能衰竭而死亡！ ICU医师的要求及家属的担心，使我突然感到这个患者的生命几乎完全交给我裁定，真是前所未有的压力山大。 保肢体还是保命？成为我最难的抉择。我进退两难，如果不接受ICU医师的建议，不立即截肢，因此产生的后果，完全由我承担，这无疑是巨大的医疗责任事故；如果选择截肢，那为患者所做的努力将前功尽弃，不仅会遭到家属的质疑，还否定了自我！犹豫、担心、恐惧涌上心头，这是我20多年从医生涯中最煎熬的时刻！ 怎么办？我努力静下心来，回忆手术过程，毕竟手术中的情况只有手术医师自己清楚。首先，我对自己手术的精细程度十分自信，其次，我确信术中已把坏死组织，尤其是坏死肌肉彻底清除了。接着，我仔细翻看研究患者的化验指标，结合查资料，发现她并没有变坏到截肢的标准，还可以继续密切观察，暂时不会发生挤压综合征，可以不必立即截肢。 做出这个决定，无疑要顶住巨大的压力。当我把我的解释和决定告诉ICU医师和患者家属时，家属没有那么紧张了，但ICU医师仍然十分担忧。 我和ICU医师达成了一定的共识，就是密切观察，随时掌握病情变化，化验检查由一天1次改为一天2次，一旦出现病情加重的苗头，立即手术。 做出这个决定后，我心有余悸，每日只要忙完手头的事，一有空我就会去ICU，密切
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