肩关节脱位dislocationoftheshoulderjoint

病因及发病机制创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。

跌倒时，手掌撑地、肢体外旋，外展、外旋的力量同时作用于肱骨头，以致肱骨头撞击绷紧的关节囊，造成关节囊撕裂或关节囊从骨上撕脱，肱骨头向前脱出。

另一种损伤机制是患者向后跌倒时，肱骨后方直接撞击硬物上，所产生的向前暴力亦可形成肩关节前脱位。治疗不当易形成复发性肩关节脱位。

临床表现与诊断1、有外伤史

(1)跌跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋(2)肩关节后方直接受到撞伤

2、因患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜

3、方肩畸形肱骨头脱出于喙突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。

4、用手触摸肩部，肩胛盂处有空虚感5、上肢有弹性固定

6、Dugas征阳性(1)在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas征阴性。

(2)脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部;或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。

X线检查X线正位、侧位、穿胸位可确定肩关节脱位的类型，移位方向及有无骨折

最常见的为肱骨大结节骨折

治疗以手法复位、外固定为主。手法复位(1)一般使用局部浸润麻醉(2)采用Hippocrates法

固定方法单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90度，腋窝处垫棉垫。一般固定3周，合并大结节骨折者应延长1-2周

康复治疗固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。

髋关节脱位

dislocationofthehipjoint

病因及发病机制当髖关节屈曲90度时，如果过度的内收并内旋股骨干，则使股骨颈前缘紧贴髋臼前缘形成支点，当股骨干继续内旋并内收时，股骨头因受杠杆作用而离开髋臼，可造成后脱位，约占90%

髋关节前脱位发生于患肢外展外旋位

股骨头穿过髋臼底部裂隙进入盆腔者为中心脱位。

分类按股骨头脱位后的方向可分为1、前脱位2、后脱位3、中心脱位以髋关节后脱位最为常见

临床表现与诊断1、有明显外伤史，通常暴力很大，如车祸2、有明显的疼痛，髋关节不能主动活动3、后脱位时患肢可有3-7CM缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形

4、在臀部可摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显5、(1)可合并坐骨神经损伤(2)髋臼骨折

(3)或股骨头骨折

6、前脱位时髋关节处于外展、外旋位，腹股沟处肿胀,可以摸到股骨头7、X线检查可了解脱位情况以及有无骨折情况

治疗1、复位(1)髋关节脱位复位时需肌肉松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。(2)24-48小时是复位的黄金时间，髋关节后脱位常用的复位方法Allis法，即提拉法

2、固定复位后患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2-3周。不必石膏固定3、功能锻炼需卧床休息4周。2-3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。

4、(1)髋臼发生大片骨折

(2)骨折片夹在股骨头与髋臼之间(3)有股骨头骨折及其他合并症时，则应采用手术切开复位内固定。

骨盆骨折fractureofthepelvis

解剖概要骨盆为环形结构，是由两侧的髂骨、耻骨、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂关节构成的坚固骨环。

病因及发病机制病因1.多由挤压伤、直接暴力、肌肉牵拉损伤引起。

2.分类(一)按骨折部位分类(Letournel)1.骨盆边缘撕脱性(孤立性)骨折肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌肉附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响，多见于青少年运动损伤。

(二)按骨盆环的稳定性分类Tile分型是基于骨盆稳定性来分类，将其分为三型。A型(稳定型)移位不大、未破坏骨盆环骨折，骨盆环的稳定性。髂前上如耻骨支、坐骨支骨折，棘撕脱骨折，髂骨翼骨折等。

B型(部分稳定型)B型都是旋转(水平)不稳定，但垂直方向和后方却是稳定的。B1型骨盆呈开书样损伤(外旋):就像打开一本书，因此称旋转不稳定。但是骨盆后方没有骶髂关节的脱位，因此垂直方向是稳定的

B型(部分稳定型)B型骨折可以有骨盆前方的移位，如耻骨联合分离或耻骨支骨折，但是没有垂直方向的移位(没有骶髂关节的脱位)。

临床表现有明显的外伤史，如车祸、高处坠落，常并发休克。1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称，患侧肢体常常缩短3.局部肿胀、皮下瘀斑，压痛显著4.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征5.髋部疼痛，坐位或下肢移动时疼痛加重，平卧时疼痛减轻

影像学检查1.X线检查可显示骨折类型及骨折移位情况，应摄骨盆后前位X线片、骨盆入口位片、骨盆出口位片2.骶髂关节情况以CT检查更为清晰

3.骶骨骨折Dennis将骶骨分成三个区(图63-5)V/Ⅰ区，在骶骨翼骨折Ⅱ区，在骶管孔区Ⅲ区，为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经与马尾神经的损伤。

4.尾骨骨折多由跌倒坐地所致，常伴骶骨末端骨折，一般移位不明显

5.骨盆环单处骨折

6.骨盆环单处骨折伴骨盆环破裂

7.骶髂关节脱位耻骨联合分离加骶髂关节脱位

治疗原则1.抗休克治疗，骨盆骨折出血量往往在~0mI之间，危及生命的并发症应首先处理。

2.骨盆环的完整性未破坏或骨盆的完整性遭破坏但骨折无明显移位者，可行保守治疗，行下肢牵引卧硬板床休息3~4周即可愈合。

3.骶尾骨骨折:如有移位，可经肛内给予手法复位，卧床休息2~3周，或者骶部垫气圈或软垫。

4.髂前上、下棘撕脱骨折可在髋膝屈曲位卧床休息3-4周;髂骨翼骨折需卧床休息3-4周，即可下床活动。

5,骨盆的完整性遭破坏、骨折有移位者，可根据移位情况，采用(1)骨盆兜悬吊(2)下肢持续骨牵引予以复位(3)或行手术切开复位内固定治疗。

例如:单纯性耻骨联合分离较轻者，可用骨盆兜悬吊固定。对于耻骨联合分离2.5cm者，主张手术治疗，在耻骨联合.上缘用钢板螺钉作内固定。

6.常见并发症处理(1)腹膜后血肿骨盆骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，形成腹膜后血肿。

骨盆主要为松质骨，骶骨前有许多动脉与静脉丛，血供丰富，如髂内动、静脉破裂，需紧急手术止血，及时抢救。

(2)尿道或膀胱损伤如膀胱破裂及尿道断裂，应及时处理(3)直肠损伤应予以修补，并作结肠造瘘

(4)主要是腰骶神经S1、S2与坐骨神经损伤。骶神经损伤会导致括约肌功能障碍，预后较差

脊柱骨折脱位fractureanddislocationofthespine

病因及发病机制脊柱骨折中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%,能严重致残甚至危及生命。

从解剖结构和功能上Denis将整个脊柱分成前、中、后三柱。

三柱理论年Denis提出三柱分类概念，提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，并强调后方韧带复合结构对稳定性的作用。Denis提出三柱分类:将脊柱分为前、中、后三柱。前柱:前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部。中柱:椎体后二分之一、椎间盘后半部分、后纵韧带和椎管。后柱:关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以从前方突入椎管，损伤脊髓。

脊髓损伤sp

na

cordinjury

脊髓的解剖脊髓在椎管里面，上端连接延髓，两旁发出成对的神经，分布到四肢、体壁和内脏。脊髓的内部有一个H形(蝴蝶型)灰质区，主要由神经细胞构成;在灰质区周围为白质区，主要由有髓神经纤维组成。

脊髓损伤是脊柱骨折、脱位的严重并发症，可以导致严重病症，甚至影响生命。

由于椎体的移位或碎骨片突入椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫;颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，称为四肢瘫痪，简称“四瘫”。

病因及分类1.按脊髓损伤的程度和部位分:(1)脊髓震荡:脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉运动、反射及指约肌全部丧失。但是，脊髓神经细胞结构正常，形态学上无病理变化，仅仅是暂时性功能的抑制。在数分钟或数小时内即可完全恢复。

(2)脊髓挫伤:表现为①脊髓实质性破坏②神经细胞破坏③神经传导纤维中断，损伤程度不同，预后也不同。

(3)脊髓断裂:脊髓连续性中断，可为完全或不完全性。

(4)脊髓受压:脊髓直接受压，去除压迫物，功能可部分或者全部恢复。如脊髓压迫时间过久，脊髓变性软化，瘢痕形成，难以恢复。

(5)马尾神经受压:L2以下损伤表现为受压平面以下弛缓性瘫痪。

2.脊髓损伤后功能丧失的程度采用美国脊髓损伤学会ASIA分级标准进行分级:A级.在脊髓损伤平面以下包括骶段(S4~S5)无任何感觉或运动功能保留。

B级.不完全性损伤:在损伤神经平面以下包括骶段(S4~S5)存在感觉功能，但无运动功能。

D级.不完全性损伤：损伤平面以下存在运动功能，并且平面以下至少一半的关键肌肌力等于或大于3级。E级.正常：感觉和运动功能正常。总结：A瘫痪E正常

临床表现1.脊髓损伤在脊髓休克期表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪、运动、反射及括约肌功能障碍，大小便失控，2~4周演变为痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，病理反射阳性。

2.脊髓圆锥损伤表现为鞍区感觉缺失，大小便失控和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保留正常。

3.马尾神经损伤往往为不完全性损伤，表现为不同程度的感觉、运动、括约肌功能障碍，肌张力低，腱反射减弱和消失。

4.如何鉴别脊髓圆锥和马尾神经损伤答:有无下肢瘫痪因为脊髓圆锥受损时，运动障碍因位于S3以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常;而马尾损伤时损伤平面-般高达L3神经根，故有双下肢瘫痪。

治疗原则1.制动和牵引：减轻脊髓受压，避免脊髓再损伤。颈椎骨折脱位：枕颌带牵引或颅骨牵引

2.保护脊髓功能:伤后早期采用大剂量甲基泼尼松龙、甘露醇等药物减轻脊髓损害。也可以行高压氧治疗。

3.合并症的防治(1)保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，(2)物理降温和药物降温，(3)留置导尿管冲洗膀胱，(4)定时翻身，防止压疮发生。

4.手术治疗主要是解除对脊髓的压迫，恢复脊柱的稳定性。

5.康复治疗被动锻炼防止肌肉萎缩和关节活动

手外伤

手外伤的分类1.刺伤由尖锐物造成，如钉子、针、竹签等。特点:伤口小，损伤达深部组织，可将污染物带入造成感染，可引起神经、血管损伤。

2.切割伤如示玻璃、电锯等所致。特点:伤口较齐，污染较轻，若伤口过深，可造成血管、神经、肌腱断裂，重者致断指、断掌。

3.压榨伤如打击、压砸导致。皮肤可裂开或撕脱，神经、肌腱、血管损伤，，严重者可造成手部毁损

4.撕脱伤如脱粒机、高速离心机等损伤。可导致广泛皮肤撕脱，多发骨折和关节脱位。

5.火器伤由雷管、鞭炮和枪炮所致。特点:损伤性质高速、爆炸、烧灼。伤口呈多样性、不规则、组织损伤重、污染重、坏死组织多，易感染。

手外伤的检查与诊断●询问病史(一般情况，受伤过程)●全身检查●手外伤的检查(皮肤、肌腱、神经、血管、骨关节)

皮肤损伤检查（1）了解创口的部位和性质，是否有深部组织损伤(2)皮肤是否有缺损及缺损的范围，能否直接缝合，是否需要植皮或者转移皮瓣(3)特别要注意皮肤损伤后的活力判断。

判断皮肤活力有以下方法:皮肤的颜色与温度:如果与周围皮肤一致，则表示活力良好。如果皮肤苍白、青紫、冰凉，表示活力不良。

毛细血管回流试验：一手指按压皮肤时，呈白色，放开手指皮肤很快转红表示活力良好。正常组织撤除压力后，由白色变为红色的时间2秒。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。

皮肤边缘出血状况:角无菌纱布擦拭或修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血，则活力差。

肌腱损伤的检查(1)如果不能主动屈曲远端指间关节，则指深屈肌腱断裂(2)若不能主动屈曲近侧指间关节，则指浅屈肌腱断裂(3)若手指的掌指关节不能伸展。则前臂及手背部伸肌腱断裂

检查屈指浅肌腱时，固定伤指之外的三指于伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲近侧指间关节则表示该肌腱断裂。

检查屈指浅肌腱时，固定伤指之外的三指于伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲近侧指间关节则表示该肌腱断裂。

伸指肌腱损伤的检查在掌指关节部位的伸指肌腱断裂时掌指关节呈屈曲位;则手指的掌指关节不能伸展。

神经损伤的检查臂丛神经的终末支为1.正中神经

运动功能障碍表现:(1)拇短展肌麻痹所导致的拇对掌功能丧失(2)拇、食指捏物功能丧失。说明拇指对掌功能:拇指指腹与小指指腹对合为标准。

感觉障碍表现为手掌桡侧半，拇、食、中指和环指桡侧半掌侧，拇指指间关节和食、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧。

2.尺神经

尺神经运动功能障碍表现为（1）第3、4蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形

（2）骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指与拇指对指时，表现示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲

尺神经感觉障碍

手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧。

3.桡神经

桡神经损伤感觉障碍为手背桡侧和桡侧2个半指近侧指间关节近端。

血管损伤的检查手部血循环状况和血管损伤可通过手指的颜色、温度、毛细血管回流试验、血管搏动状况来判断。

(1)动脉损伤则表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、毛细血管回流消失、动脉搏动消失。(2)静脉回流障碍，表现为皮肤青紫、肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。

由于手部尺、桡动脉组成的掌浅弓、掌深弓加之侧支循环丰富，因此单独的尺、桡动脉损伤，不容易引起手指血供障碍。

骨关节损伤的检查X线平片检查最为重要，除常规正侧位摄X线平片外，还应加特殊体位摄照。如:斜位、舟骨位以防骨的重叠阴影干扰。

手外伤现场急救处理原则(1)止血

手外伤创面出血，甚至在腕关节平面的尺、桡动脉断裂出血，均可通过局部压迫达到减少出血的目的。因此采用局部加压包扎是手外伤最简单的止血方法。

(2)创口包扎

采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或消炎药物。

(3)局部固定

可因地制宜、就地取材，如木板、竹片、硬纸板，固定于腕平面以上，以减轻转运途中疼痛，防止组织进一步损伤。

(4)迅速转运

赢得处理的最佳时间

治疗原则

1、早期彻底清创（1）清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行(2)争取在伤后6-8小时内进行，目的是使受污染的创口变成清洁伤口，提高创口的一期愈合率

2、组织修复(1)清创后，应尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨组织等(2)若受伤超过12小时，创口污染严重，仅可作清创手术。肌腱、神经组织修复在二期进行。

(3)要强调的是影响手部血液循环的血管损伤应立即修复，骨折关节脱位应及时复位固定。

3、一期闭合创口(1)皮肤裂伤，可直接缝合。

(2)当皮肤缺损时，基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体游离皮肤移植修复。

(3)若神经、肌腱、骨关节外露应采用皮瓣转移修复。

(4)污染严重，受伤时间长，感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷或负压闭合引流或冲洗处理，观察3-5天，行二期清创缝合或植皮术。

术后处理(1)在功能位包扎创口及固定固定时间:肌腱缝合后固定3-4周神经修复固定4周关节脱位固定3周骨折固定4-6周

4、术后处理(1)在功能位包扎创口及固定固定时间:肌腱缝合后固定3-4周神经修复固定4周关节脱位固定3周骨折固定4-6周

(2)术后10-14天拆除伤口缝线(3)组织愈合后应尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼(4)合理药物治疗如抗生素、肌注破伤风抗毒素1U、镇痛药、消肿药等

（5)最终目的是恢复手的运动功能，在医生指导下，加强功能锻炼，早日康复

总结手外伤的处理原则1、急救(止血、包扎、固定、转送)2、早期彻底清创3、组织修复4、争取一期闭合伤口(直接缝合、植皮术、皮瓣转移术)5、正确的术后处理(功能位固定、功能锻炼)

-END-

没有一份工作不辛苦，别矫情，你现在所做的一切，都是在为你的简历锦上添花。