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摘要 目的 比较分析拇指逆行桡背侧皮瓣和大鱼际逆行岛状皮瓣修复拇指创面的疗效差异，为临床选择皮瓣提供参考。 方法 年1月至年6月，随机采用这两种逆行岛状皮瓣修复拇指外伤性软组织缺损43例，其中拇指桡背侧皮瓣修复指端缺损8例、指腹缺损11例、指背缺损4例，大鱼际逆行岛状皮瓣修复指端缺损6例、指腹缺损11例，指背缺损3例；随访比较两组皮瓣的患者满意度评分、寒冷耐受评分、拇指活动度（TAM）、皮瓣感觉（痛觉、温度觉、单丝触觉、两点辨别觉）、皮瓣血流灌注量。 结果 拇指桡背侧皮瓣组患者满意度（36.97±7.70）%，寒冷耐受评分（58.96±12.47）分，关节活动度（87.57±12.83）°，单丝触觉中位数3.61mm，两点辨别觉（14.22±2.84）mm，血流灌注量（98.41±15.66）PU；大鱼际皮瓣组患者满意度（50.00±10.80）%，寒冷耐受评分（60.45±14.10）分，关节活动度（95.00±14.58）°，单丝触觉中位数4.31mm，两点辨别觉（20.70±2.56）mm，血流灌注量（.74±14.12）PU。大鱼际皮瓣患者满意度优于拇指桡背侧皮瓣患者（P0.05）；拇指桡背侧皮瓣单丝触觉和两点辨别觉均优于大鱼际皮瓣（P0.05），两组皮瓣痛觉和温度觉均有恢复；两组病例的拇指TAM、寒冷耐受评分、血流灌注量差异均无统计学意义（P0.05）。 结论 拇指桡背侧皮瓣由于有优良的感觉恢复，适合修复指腹等功能区；指背的非功能区的小面积缺损选择大鱼际皮瓣修复，可获得良好的患者满意度。 拇指占手功能的40%，当有软组织缺损时，常需皮瓣修复保留长度，以最大程度恢复拇指功能[1]。修复拇指创面已有各种皮瓣报道，其中以逆行拇指桡背侧皮瓣及大鱼际皮瓣血运稳定、外观良好，被广泛应用[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。这两种皮瓣供区均位于拇指桡侧部，在选择上常由手术者的经验和习惯决定，缺乏两者疗效差异的客观依据。年1月至年6月，我们随机采用拇指桡背侧皮瓣（23例）和大鱼际皮瓣（20例）修复拇指软组织缺损，通过随访比较两者的疗效差异，并提出其相应的手术适应证。资料与方法 一、一般资料 拇指桡背侧逆行岛状皮瓣组（简称桡背侧组）：共23例，男16例，女7例，年龄19~51岁。致伤原因：压砸伤15例，撕脱伤6例，切割伤2例。其中指端缺损8例，指腹缺损11例，指背缺损4例。随访时间9~12个月，平均10.4个月。大鱼际逆行岛状皮瓣组（简称大鱼际组）：共20例，男15例，女5例，年龄21~48岁。致伤原因：压砸伤10例，撕脱伤5例，切割伤4例，热压伤1例。其中指端缺损6例，指腹缺损11例，指背缺损3例。随访时间9~11个月，平均9.8个月。二、手术方法 1．拇指桡背侧逆行岛状皮瓣： 以近节中段为旋转点，第一腕掌关节至指间关节桡侧为轴线，于第一掌骨桡背侧设计网球拍状皮瓣。于深筋膜下切取皮瓣并携带拇指桡背侧神经、桡背侧动脉，含神经、血管的筋膜蒂宽约1.0cm。皮瓣经开放隧道翻转覆盖创面，术中注意保持隧道松弛，彻底止血，确保蒂部不受卡压，结扎进入蒂部的粗大浅静脉。皮瓣的神经与拇指掌侧固有神经端端缝合，供区全厚植皮或直接缝合。2．大鱼际远端逆行岛状皮瓣： 以拇指近节远端为旋转点，以拇指桡侧籽骨至舟状骨结节连线为轴线，在大鱼际远端区域设计皮瓣。术中于大鱼际肌肌膜下切取皮瓣，先作蒂部及皮瓣掌侧切口，显露拇指桡侧指动脉及进入皮瓣的皮支，在皮支以近结扎并切断主干，以桡侧指血管束为蒂逆行游离，注意携带蒂旁周围少量筋膜以保留伴行静脉。皮瓣翻转后覆盖创面，蒂部开放隧道转移，供区植皮或直接缝合。三、随访项目 1．主观满意度： 评分依据Michigan手功能问卷第6部分[12]：对手功能的满意程度，换算成百分数。2．寒冷耐受情况： 使用CISS问卷[13]（ColdIntoleranceSeverityScorequestionnaire）对重建拇指的寒冷耐受情况评分，满分，分数越高越不耐寒。3．关节活动度： 手指关节总活动度（totalangleofmotion，TAM），掌指关节与指间关节主动活动度之和。4．皮瓣感觉： 痛觉、温觉、触觉（Semmes-Weinstein单丝法）、静态两点辨别觉（2PD）。5．血流灌注量： 使用非接触式激光多普勒血流仪（PerimedPSI），测定皮瓣中央区域血流灌注量（PU）。四、统计学分析 采用SPSS22.0软件对随访结果进行数据统计处理，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验分析；单丝触觉为等级资料，数据非正态分布，以中位数表示，采用Mann-Whitney秩和检验分析。P0.05为差异具有统计学意义。结果 一、主观指标 从表1看出，大鱼际皮瓣的手功能满意度高于桡背侧皮瓣（P0.05），其中大鱼际皮瓣主要不满为感觉障碍，桡背侧皮瓣常主诉外观臃肿、供区瘢痕及痛性神经瘤。两组病例的拇指均存在寒冷不耐受，评分差异无统计学意义（P0.05）。所有桡背侧皮瓣和大鱼际皮瓣的病例均恢复了温度觉和痛觉，但桡背侧皮瓣恢复了更好的单丝触觉和两点辨别觉（P0.05）；TAM差异无统计学意义（P0.05），桡背侧皮瓣常为屈曲动度不足，而大鱼际皮瓣常表现为关节欠伸（表1）。二、客观指标 典型病例 患者 男，36岁，冲床压伤至左手拇指甲根以远缺损，创面指骨外露，机油污染（图1）。冲洗清创并将骨折端修平后，测量创面大小约1.3cm×2.2cm。按上述手术方法设计拇指桡背侧皮瓣，面积为1.5cm×2.5cm，皮瓣内包含拇指桡背侧神经和血管，蒂部宽约1.0cm，旋转点于近节远端（图2）。皮瓣转移至创面后，将其神经与拇指尺侧指固有神经断端缝合，供区取前臂内侧全厚皮植皮（图3、图4）。术后皮瓣顺利成活（图5），10个月随访，见皮瓣外观及质地良好，并恢复较好的感觉，两点辨别觉8cm，单丝触觉3.61mm（图6）。讨论 一、拇指桡背侧皮瓣的特点 芮永军等[14]认为以桡神经浅支营养血管供血的拇指桡背侧皮瓣供血可靠，但皮瓣面积因神经滋养血管过于细小而受限制。解剖学研究发现拇指桡背侧动脉起自鼻烟窝，穿经拇短伸肌腱深面至第一掌骨桡背侧，继而向远端延续为拇指桡侧指背动脉，在近节中1/3段恒定与指固有动脉的交通，是桡背侧皮瓣的主要血供来源[15]。沈小芳等[16]以此解剖基础设计拇指桡背侧皮支蒂的皮神经营养皮瓣扩大了切取面积，修复11例大面积拇指创面均成活。本研究中桡背侧皮瓣就是采用该手术方法，皮瓣均顺利成活，远期皮瓣血流灌注量较主干血管供血的大鱼际皮瓣无明显差异。由于本皮瓣均可作皮神经修复，较大鱼际皮瓣可恢复较好的单丝触觉和两点辨别觉[17]。在关节活动度方面，常见的功能受限表现为关节屈曲不足，分析原因为切取皮瓣和游离蒂部时需在指背作相对广泛的解剖和剥离，形成的背侧片状瘢痕增生致使关节屈曲功能障碍。但我们在随访时发现，凡经过系统康复治疗的患者均恢复了良好的关节主动活动，因此，我们认为关节活动度的丢失是可避免的。桡背侧皮瓣虽然保留了拇指双侧指固有动脉，但在手指寒冷耐受方面并未优于牺牲桡侧指动脉的大鱼际皮瓣，这可能与手指的神经等众多复杂的影响因素有关。主观满意度调查中，行桡背侧皮瓣的患者主要对臃肿的筋膜血管蒂以及背侧暴露区的瘢痕等不良的外观不满，另有5例供区发生桡神经浅支断端痛觉过敏，经脱敏治疗后基本缓解，这也是值得引起重视的并发症。二、大鱼际逆行岛状皮瓣的特点 根据解剖学研究，拇指桡侧指动脉按来源分为3种类型：①掌浅支（弓）型，出现率25%。②拇主要动脉型，出现率20%。③交通支型，即拇主要动脉和掌浅支（弓）的分支汇合而成，出现率55%[18]。无论何种类型，拇指桡侧指动脉在大鱼际肌止点处恒定发出的2~4支皮支营养大鱼际远端皮肤，大鱼际皮瓣就是以此为解剖学基础形成的桡侧指动脉穿支蒂皮瓣[19]。该皮瓣血管蒂仅有桡侧指动脉及伴行静脉，可克服桡背侧皮瓣血管蒂臃肿的缺点。大鱼际远端区域的神经支配主要为掌侧面的正中神经掌皮支和前臂外侧皮神经的终末支，这些神经均过于细小而不利于支配皮瓣感觉，只有以掌浅支（弓）型桡侧指动脉设计大鱼际近端皮瓣才可能带入粗大的神经分支。本组大鱼际远端皮瓣均未吻合神经，单丝触觉和两点辨别觉的恢复较桡背侧皮瓣差异显著，但都恢复了痛、温觉等保护性感觉，可满足生活和工作的基本需求。皮瓣术后掌侧瘢痕挛缩常引起患者不满，常造成关节不能伸直而影响外观及功能，分析原因与术后为降低血管张力而屈曲位固定和术后未充分功能训练有关。由于本组皮瓣的设计均位于大鱼际远端区域，未涉及手掌近端摩擦区，我们随访时未发现瘢痕不适或疼痛而造成的功能影响。三、拇指桡背侧和大鱼际逆行岛状皮瓣的适应证 顾玉东[20]认为指部皮肤缺损的修复必须达到受区外形功能好，供区隐蔽损害少的目的，并提出选择皮瓣部位、面积、血管蒂、神经等的原则。采用拇指桡背侧皮瓣和大鱼际皮瓣修复拇指创面时均能达到以上目的，但依据其皮瓣选择的原则各有不同的适应证。对于相对较大面积缺损的修复，应选择桡背侧皮瓣，大鱼际皮瓣适用于修复较小创面，以免累及大鱼际近端造成瘢痕不适；对指腹及指端等重要功能区的缺损，应首选桡背侧皮瓣修复以恢复良好的感觉，但若创面较小，选择皮肤质地好又可恢复部分感觉的大鱼际皮瓣而避免背侧的广泛剥离；对于指背等非功能区的缺损，采用相对美观的大鱼际皮瓣修复可获得较好的患者满意度。欢迎白癜风会治好吗白斑病医院
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