四肢皮肤剥脱伤是一个严重的开放性损伤，但临床上错误处理比较常见。近年来，随着工业、交通运输业的发展，汽车捻挫伤和机器绞轧伤的增多，四肢皮肤片状、脱套伤及潜在性大面积皮肤剥脱伤的病例日渐增多。肢体的皮下组织比较疏松，并有一定的移动性，当肢体皮肤受到强烈的捻挫和撕裂时，皮肤连同其下的皮下组织容易发生潜行脱套或被撕脱。其特点：创面大、常合并有深部组织（如肌肉、神经、血管及骨关节的损伤或合并其他重要器官损伤和休克）治疗上有一定困难。倘若处理不当，必将发生皮瓣坏死、感染，轻则延长愈合时间，重则造成肢体残废甚至死亡。

近几年来，本科收治皮肤脱套伤外院术后皮肤坏死数余例。二期处理起来非常棘手，病人痛苦加重、手术次数多、费用昂贵。

现介绍我科近年来对皮肤脱套伤一期处理的一些经验及手术注意事项，仅供大家参考，若有不妥之处，望批评指正。致谢！

治疗方案

术前准备

及时处理全身情况，合并创伤性失血性休克，首先纠正休克，同时注意骨与关节、肌肉、血管、神经是否损伤?制定全面的治疗方案，在纠正休克的同时进行手术，观察剥脱皮瓣的情况，了解长宽比例、挫伤的程度毛细血管反应及皮缘的出血情况。

手术过程

对已剥脱或潜在剥脱失去血液供应的皮肤、无严重挫伤部分，应彻底剪除皮下脂肪及失活的筋膜、肌肉组织。注意保护真皮下血管网使之成为全厚皮片，保留长宽比例合适的蒂部。切除明显挫伤部分的皮肤。伤口用双氧水、生理盐水反复冲洗。完成深部组织彻底清创后，对于合并的骨折根据不同的情况复位（采用石膏固定、克氏针固定、维持骨牵引或外固定架固定），待皮肤痊愈可针对性的治疗骨折，选择合适的固定材料。将修剪好的全厚皮片覆盖创面原位回植，并在回植的皮片上做网状切口。反取皮片不够着，可另取全厚皮片一期植皮。术后创面上覆盖庆大霉素液浸过的油砂条，外加无菌敷料加压包扎或VSD负压引流。

手术注意事项

1、彻底清创：是预防创面感染的主要措施之一。清创时尽量减少人为破坏有活性的组织，最好不要在止血带下进行清创，以免难以辨认正常和坏死的组织。

清创完毕后打止血带，减少继续失血导致血容量不足而引起的其他并发症。应彻底切除皮下组织，包括残留在肢体上的脂肪组织，保留真皮下毛细血管网。

2、皮片处理：失去血液供应的撕脱皮片决不能简单地原位缝合，这样势必因皮片的血液供应不能重建，导致皮肤逐渐坏死而使治疗失败。皮片的处理尤为关键，切下的撕脱皮片必须彻底清除皮下脂肪组织，做成中厚或全厚网状皮片后，原位缝合修复创面，注意回植后的皮片应保持一定的张力。（可有效预防皮下积血，防止皮片漂浮坏死，并利用小切口创缘的渗出而减轻静脉回流的负担，提高皮片的成活率，还可减少额外的取皮面积）。

3、识别皮肤的血运：在彻底清创的基础上，判断皮肤的活力，是根据皮肤边缘的活跃性出血而不是皮肤的颜色。以此确定皮肤切除的范围，一定要切至皮肤边缘有新鲜血液流出为止。对其活力判断有困难的，宁可多切一点，而不要遗留有失活的组织。再植皮的成活，有赖于皮肤与创面间血管的建立，需要有两个基本条件：一是植皮皮片无挫灭伤；二是植皮创面血运良好，如有骨骼、肌腱外露，可用附近的肌肉转移覆盖后再植皮。对于合并有骨折的，应将骨折简单固定。

术后处理

回植皮片3--4天靠创面渗出的组织液营养存活，3--4天后重新建立血液供应，术后第9天新生毛细血管数目增长停止。术后严密观察患肢远端血液循环情况，石膏托制动，抬高肢体约1周左右，应用抗生素、低分子右旋糖酐注射液等扩血管的药物，辅以烤灯照射。渗出液较多者，只要换表层敷料，隔绝外界污染，保持外层敷料干燥并要求每次换药时必须用较厚的敷料加压包扎，9天后可用生理盐水浸透内层敷料并保护回植皮肤，观察植皮成活情况。

讨论

皮片成活的机理：皮肤血液供应有直接皮动脉与肌皮动脉两个系统完成。皮肤剥脱后，与筋膜层分离，若皮瓣捻挫，皮动脉也损伤，皮瓣失去血液循环。皮肤软组织的修复原则：若创面条件好无骨质、肌腱、神经及重要血管外露，同时后期也无需深部组织修复，均可优先考虑植皮。

肢体大面积剥脱修复的方法有：1、原位缝合；2、弃之皮取皮再植；3、去脂肪全厚（中厚）皮片原位回植；4、皮瓣移植；5、后期修复。因撕脱的皮片，其供应血管因暴力作用而广泛损伤，并继发感染的可能。原位缝合，皮片几乎全部坏死，且易导致感染。我们采用去脂肪全厚（中厚）皮片原位回植，且保留长宽比例合适的蒂部，可一期覆盖创面，皮片区耐磨、耐压，外观弹性尚可，部分感觉恢复，皮瓣区肤色接近正常，弹性尚可。为后期治疗提供良好条件。