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北京哪家白癜风医院治疗效果好 http://www.bdfyy999.com/index.html事实上，在研究生阶段对于股骨粗隆间骨折我的印象里基本都是在牵引床上完成，医院，发现原来非牵引床上也可以完成，也可以达到复位令人满意的效果。因为没有引进牵引床，医院粗隆间骨折都在非牵引床上进行，即使对于一些复杂的骨折类型，我们也只能通过变换手术体位以及通过借助一些辅助器械来完成的。因此助手是非常关键的，牵引复位，维持复位。当然，作为Juniordoctor，更多的是学习、牢固知识、积累经验。目前对于髋部疾病的治疗（骨折，关节镜等），牵引床已广泛使用。使用牵引床的优点可以总结为下列方面：提高了复位质量；减少了手术时间；缩减了上台的手术人员，甚至可以独立完成手术。当然，避免不了所带来的一些并发症：包括了神经损伤（阴部/坐骨/腓总神经），压疮等。那么牵引床和非牵引床在治疗股骨粗隆间骨折到底有没有区别？年Injury上的这篇文章将给出答案。今天翻译的文章是年发表Injury，土耳其的作者，文章对比研究了牵引床牵引和人工牵引在髓内固定不稳定股骨粗隆间骨折的情况。当然牵引床可以在实施手术前就进行预复位，而且可以很好地维持复位；而非牵引床上，这个任务就得交给助手（1个或2个），进行复位，复位后还得人工继续维持复位的位置，技巧活也是十足的体力活。 摘要 介绍：这项前瞻性随机研究的目的是要比较牵引床和人工牵引对于复位和髓内治疗不稳定股骨粗隆间骨折的区别。设计：前瞻性；随机；多中心研究；材料和方法：72名老年股骨粗隆间骨折患者（AO/OTA31A2和A3型）被随机分配到人工牵引组（MT）或牵引床牵引组（TT），接受髓内钉固定治疗。并记录了骨折的情况及类型，术前准备和手术持续时间，总的麻醉时长，术中透视时间（次数），术中失血量，助手的数量，术后即刻影像学评估以及术后6个月的功能以及影像学结果。最终，64名患者获得了6个月的随访，并对随访的数据进行统计学分析。结果：两组的骨折类型和特征没有统计学上的差异。对于MT组，在体位摆放和术前准备时间明显缩短，差异有统计学意义（MT组：18..0??1.6min；TT组：29.0??2.4min）。在总的麻醉时间（术前准备+手术时间）对比上，MT组减少了接近6min。就其他手术和影响因素，两组对比无明显差异。对于术中需要的助手数，TT组明显较少（MT组平均2个，TT组平均1个）。对于手术以及其他结果因素，两组对比的差异不明显。结论：人工牵引减少了术前准备以及总的麻醉持续时间，翻却增加了手术的人员。背景介绍 对于不稳定股骨粗隆间骨折，如果骨折线延伸至小粗隆、粗隆下和后内侧骨块，复位骨折块以及维持复位是有难度的。老年患者因骨量的薄弱和伴随的基础疾病更容易发现这种不稳定骨折。理想的治疗方法尽可能减少手术创伤的内固定治疗，术后尽早的下地负重行走。为最小程度的减少手术并发症，严格控制麻醉时间是非常重要的。目前对于不稳定股骨粗隆间骨折主流的治疗方案是通过牵引床闭合复位髓内钉内固定。 牵引床经常被用来治疗髋部周围疾病（骨折，关节镜的使用等）。使用牵引床的目的可以总结为：提高了复位的质量、尽可能少的助手情况下减少了手术的时间，甚至可以独立完成手术。但在摆放体位和防放置牵引床的时间却增加了，同时在使用过程中也伴随出现了一些并发症，如：神经损伤（阴部、坐骨、腓总神经、ED），软组织挤压甚至压疮、挤压综合征，筋膜间隔综合征以及血管损伤（by-passgraftocclusion？？，腹壁下动脉撕脱）。文献报道出现以上并发症十分少见，但实际上的发生率尚不明确。而避免发生以上并发症还有一种选择就是使用非牵引床，即在普通的可透视手术床，在助手的配合下完成骨折的复位和内固定。这篇前瞻性随机的研究的目的是比较牵引床和非牵引床二者经髓内固定不稳定粗隆间骨折的区别。材料和方法 研究在当地伦理委员会的允许和监督下完成。医院医院，共有72名患者参与研究。纳入标准：老年患者（超过60岁）股骨粗隆间骨折（AO/OTA31A2和A3[不稳定]），在年1月至11月接受闭合复位髓内钉骨折。排除标准：术前不能正常行走或自理；病理性骨折、多发骨折；患者本身痴呆或从其他家属了解患者痴呆；患者随机分成两组：人工牵引组（MT）和牵引床牵引组（TT），各36名。数据分别记录了骨折的形态和类型，性别，年龄，左/右，损伤机制，ASA（美国麻醉评分），AO骨折分型，术前Palmer和Parker评分。术前准备 人工牵引：患者在普通手术床进行麻醉，而后摆仰卧位，术中透视机放置在患肢的对侧，利用显示骨折情况。常规仰卧体位，通过在骶尾部垫枕使患髋抬高30度左右，使患侧下肢悬空。常规皮肤消毒和手术铺巾。由助手通过下肢的牵引和手法复位骨折端并予维持复位。复位质量有C臂机通过前后位和侧位进行判断。为更好透出侧位片，C臂机球管绕过牵引床下，接收器用无菌敷料进行保护避免污染。因在骶尾部垫枕是患髋抬高30度，可避免透视时与健侧髋、操作器械影像重叠。（图A和C）牵引床牵引：患者在移动搬运床先麻醉，后转移至牵引床。患者在牵引床上经过会阴保护柱将骨折的另一端，保护关节过度的牵引分离。双下肢通过末端足固定在牵引床上。健侧外展体位允许C臂机在双髋之间，更利于透视前后位和侧位。骨折复位全程在透视的辅助下进行完成，牵引床通过锁定连接后将骨折断端固定在合适的位置维持骨折复位。偶尔因维持骨折断端的位置，需另一名助手。在这样的情况下，就需要额外的助手来维持复位。后相同的常规皮肤消毒和铺巾。（图A）手术治疗 手术治疗分别由两个不同中心各1名至少有5年髋部创伤经验的医师完成。所有患者使用的器械为施乐辉的InterTAN，短钉（18-20cm），远端为单枚锁定锁定螺钉。长钉固定的骨折不包括在本研究内。麻醉方式采用腰麻或全身麻醉。常规使用预防抗生素和预防深静脉血栓药物。手术团队包括了主刀医生和1名助手（或多个助手）。参加手术的助手数量具体根据手术需求而定（维持复位和摆体位）。尤其是肥胖的和大体型的患者或陈旧性骨折不管在MT组还是TT组都需要额外的助手。参加手术的助手数量同时也被记录。手术的过程根据标准的手术流程开展。在骨折复位和大粗隆开口扩髓后，主钉置入之前，骨干髓腔不再扩髓，而后两枚螺钉置入（子母钉）置入股骨颈。粗隆间随即进行加压，同时置入远端1枚锁定螺钉。手术中需要注意的点是应恢复颈干角至度、尖顶距应保持在15-25mm之间。在主钉插入过程以及内植物固定后，术中每一步骤均通过两个平面的透视（前后、侧位）进行确定骨折的复位及合适的内固定物位置。（图BD和BC）数据收集 记录以下方面的数据：术前准备的时间（麻醉结束之后开始计算至切开之前，包括了摆体位和消毒铺巾）；手术持续的时间（切口切开至包扎）；透视时间（TT组包括术前复位透视）；术中出血情况（包括来自纱布、吸引器和手术出血）；助手的数量。通过计算术前准备工作的时间以及手术持续的时间的总和，每个患者总麻醉时间（包括了麻醉结束后至复苏间复苏后）也被记录。术后第1天，复查X线（前后位、侧位）并由1名影像科医师评估复位治疗和内固定位置。复位质量的标准参考Schipper等人提出的标准。复位标准包括解剖复位（皮质的连续，两侧对称的颈干角，没有短缩）；复位良好（5-10°的髋内翻/外翻）以及复位差（大于10°的髋内翻/外翻）。内固定质量根据在股骨颈内的位置进行评估，标准参考Cleveland和Bosworth提出的1/4理论（遗憾没有查到年的原文：Aten-yearanalysisofintertrochantericfracturesofthefemur）。术后鼓励患者尽可能早期下地负重，6周内部分负重，6周后允许完全负重。随访6个月包括了体格检查、功能评分和影像学评估。复位不良的标准为大于10°的髋内翻或外翻以及短缩超过10mm。活动功能评定根据Palmer和Paker提出的标准以及髋关节Harris评分进行评定。术后并发症以及随访出现的并发症同样被记录。数据的统计分析有兴趣的可参照原文。结果（作者记录的数据许多，挑几个有意义的翻译而已） 1名MT组患者在手术中死亡，7名患者在6个月随访中丢失（5名MT组和2名TT组）。两组的骨折及类型、性别、年龄、受伤位置、损伤机制、麻醉评分、AO分型和术前活动能力评分没有显著的差异。MT（人工牵引）组在麻醉结束后到手术前即摆放体位和术前准备的时间有明显的差异。MT组平均术前准备的是为：18.0±1.6分钟，而TT组时间为29.0±2.4分钟。在MT组，开始手术的时间比TT组提前了将近11分钟，差异有统计学意义。而对于手术时间，尽管MT组比TT组迟了5分钟左右，但统计学上没有明显差异。就总麻醉时间（术前准备+手术时间）而言，MT组比TT组减少了接近6分钟（MT组：72.8±14分钟，而TT组时间为78.6±6.5分钟，差异有统计学意义）。两组的透视时间接近。若根据骨折分型来计算透视的时间，对于31A3型透视时间更长，相对比31A2型。两组手术出血量也接近相同。不同的是参与手术的助手，牵引床组的平均助手数量更少。平均助手数量（MT组需要2个（1-3），TT组需要1个（1-2），有显著的差异）。两组的解剖复位率都达60%以上，影像学上MT组有4名、TT组有1名复位不良的患者，但这些复位不良的患者都有良好的功能，没有出现任何症及再次手术干预。讨论 虽然牵引床为患者提供了安全、合适的体位，但也增加了手术的时间和一些并发症。对于高风险的老年患者，减少麻醉和手术的时间是非常关键的。对于有基础疾病的老年患者，麻醉时间的延长就意味着基础疾病所带来不良事件发生率增加，比如肺栓塞、深静脉栓塞、感染。牵引床牵引或非牵引床人工牵引复位都可完成髓内钉手术。尽管没有相关的研究比较牵引床的使用和非牵引床在治疗不稳定粗隆间骨折的区别，但在应用髓内钉治疗股骨干骨折有研究比较了两组牵引方法的不同。Karpos等针对手术时间对二者进行了比较发现非牵引床人工牵引在麻醉准备时间缩短了接近30分钟。相似地，Stephen的一项前瞻性随机对照试验表明了非牵引床人工牵引总手术时间更短。Wolinsky也报道了牵引床的使用增加了手术时间，而非牵引床手术时间更快。本文研究结果发现术前准备时间（包括麻醉后到切口前，摆体位、消毒铺巾），非牵引床人工牵引组用时更短。因此在总体的手术时间MT组节省了接近11分钟。MT组术中丢失的时间主要用在手术开始后怎么进行复位以及维持复位，而TT组则是在手术切开之前复位及维持复位的时间丢失。本文并没有涉及到研究手术的一些数据。虽然平均手术时间MT组增加了将近5分钟，但统计学上没有明显差异。分析总麻醉时间，即术前准备时间和手术持续时间，MT组减少了将近6分钟（P＜0.05）。而缩短的时间差比之前文献所提到的股骨髓内钉的研究更少。主要的原因可能是手术技巧（髓内钉、远端锁定等）。6分钟的是虽然对于两组并不会影响最终的结果以及术中麻醉相关的并发症。但如果是大样本的研究，这样一个几分钟的差异可能会影响最终的结果。关于研究股骨粗隆间骨折术中透视数量的文献较少。一些文献报道透视的数量以分钟为计量，而有些文献却以“次”为计量。在文献当中因计量的不同研究起来也比较复杂。张医生团队对57患者使用牵引床手术，透视时间平均为3.6±0.18分钟。相似地，吴医师等报道了59名患者使用牵引床采用InterTAN内固定术中透视平均16.3±4.4次。我们的研究结果发现TT组的平均透视时间和文献报道的一致（3-4分钟）。虽然牵引床有稳定的体位和更好透视的体位，但两组的术中透视时间对比没有太大差别。尽管两组记录的透视时间差不多，但MT组的放射暴露更高，因为在手术操作中C臂机更接近手术医师。值得注意的是，一些潜在风险的研究认为佩戴放射剂量还是很有必要的。我们根据骨折AO分型分析了透视的数量。结论是更粉碎的骨折需要更多次的透视，虽然A3型透视次数更多，但A3和A2型就透视次数差异无统计学意义。在手术治疗老年髋部骨折过程中，出血量也是决定是否出现并发症的重要因素。文献报道髓内固定股骨粗隆间骨折平均出血量在70.1±17.7至±.6ml。在我们的研究结果发现在MT组平均出血量.3±23.7ml，TT组.2±11.3ml。与文献报道的范围是一致的，两组间就出血量的比较也是没明显差异。在我们的研究中，尽管MT组就术前准备和麻醉时间有一定的优势，但却增加了助手的数量。尤其在发达国家，增加助手的数量实际上就意味着资源的占用和浪费。在最近一篇来自荷兰的多中心研究了髋部骨折的成本分析，报道显示支付每位手术医师每小时达-欧元。另外，每增加人员进入手术室同时也增加了感染的风险。但就复位及麻醉时间和病人获益而言，增加助手数量还是值得的。后面作者又从复位质量、平均住院日、随访功能评分进行了两组的比较，两组数据的差异性不大。当然最后总结了一些不足的地方：没有很好地对复位质量进行比较分析。结论 在髓内固定治疗股骨粗隆间骨折时，使用人工牵引和牵引床不分伯仲。对于不稳定股骨粗隆间骨折，两种方式都是非常安全有效的。然而，人工牵引减少了术前准备和总麻醉时间，尽管增加了术中的助手人数。体会： 1.整篇读下来，发现篇幅较长，因为数据的收集方面确实非常详细，讨论起来内容也多起来；给自己的感觉就是好像在读自己的论文，确实有点像，讨论变得有点像综述的感觉。2.最终还是解决了人工牵引和牵引床的区别和比较的结果，医院的我们，虽然缺乏牵引床，但是还是可以把一些复杂的、难复的粗隆间骨折拿下来，我们其实不缺助手的，手术量少的我，几乎可以参加科室所有的手术。毕竟我们也不能价值每小时多欧！！！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjscyf/12220.html |
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