为了患者好就可以少签几个字吗？

案情回放

杨某主因“发现血糖升高11年，呃逆伴恶心7日，右足红肿、破溃5日”医院检查治疗，门诊考虑杨某为“II型糖尿病、丹毒、低钠血症”，给予胰岛素控制血糖，奥硝唑、头孢替安抗感染等治疗，症状无明显好转。年6月8日入该院内分泌科住院，诊断：II型糖尿病、右糖尿病足、糖尿病植物神经病变、糖尿病酮症、心房扑动、低钠血症。行右足清创引流。年6月9日杨某在内分泌换药室行右足清创引流，因感染范围进行性扩大，并向小腿远端蔓延，医院请烧伤整形科会诊，因杨某皮下筋膜广泛坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散，未累及肌层。医院根据患者病情诊断为坏死性筋膜炎，遂在局麻下行清创，并在小腿远端红肿区域行切开引流，并加强静脉抗菌治疗。年6月11日因杨某踝部皮肤肿胀明显，出现皮肤坏死征象，医院遂Z形切开。年6月12日每日清创换药，杨某体温逐渐恢复正常。年6月13日继续清创换药，并将杨某转至烧伤整形科继续治疗。年6月14日采用创面负压治疗技术，治疗期间发现廻长伸肌腱及胫骨前肌腱坏死，予清除。年6月20日杨某转回内分泌科继续治疗。年6月23日杨某右足背内侧仍可见较多无生机组织。年7月22日，患者出院。

争议

患者认为自己仅因为脚肿到一院门诊就诊，医生建议住院，先在内分泌科，又请烧伤整形科来做手术。在其不知情的情况下进行大面积脚部剪皮，然后又转到烧伤整形科住院，期间做了三次引流负吸，导致脚严重失水。“后来医生检查说还要把筋腱剪掉，我不同意，医生还是剪了。现在已经两年半了，伤口仍然没痊愈，造成我脚趾没法上仰，走路失衡，已经残疾。”

院方则称在对患者治疗过程中，采取的清创、引流、抗感染治疗方法得当，符合诊疗常规。同时我院已履行告知义务，向患者及家属告知清创换药的原因、目的及可能出现的风险，患方签字表示同意清创治疗。经治疗患者肢体得以保全，我院的诊疗行为没有过错。患者现状系自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为无关。

鉴定

北京中正司法鉴定中心，通过审阅病历材料，临时医嘱单中可见，6月9日8：30扩创治疗、6月9日17：30开放损伤清创术、6月10日16：00开放清创术、6月11日16：30扩创治疗，均可见相关医嘱及医嘱执行情况，但未见整形外科会诊记录。

医方在《清创换药知情同意书》中并非患者本人签字，病历材料中亦未见患者授权其朋友的授权书，患者当时无意识障碍，故此，该知情同意书应当由患者本人签字。且该《清创换药知情同意书》告知的内容，无清创操作中需要离断肌腱、可能遗留患肢功能障碍等相关情况的特殊说明。故此，应视为医方存在未尽到充分的告知义务，医疗行为存在过错。

根据照片显示，患者右踝至足背部分区域已呈坏死表现，切除坏死皮肤组织具备手术指征，医方对患者实施了清创扩创，并切除坏死皮肤组织。根据病历材料所见，患者右足伸肌腱损伤明确，不能除外该损伤与医方对其行清创扩创等治疗行为有关。但现有病历材料医方记录不全面，分析认为医方可能存在损伤伸肌腱等病历材料未反映的医疗行为。患者坏死性筋膜炎对肌腱组织没有损坏，游离周围组织保护肌腱，是清创扩创应当遵循的一般医疗常规，根据医方提供的照片结合病历记录情况，未见感染灶累及伸肌腱，切除坏死组织的清创的范围无需离断伸肌腱。故此，医方在清创扩创过程中，未尽到谨慎的注意义务，操作有误，造成右足伸肌腱损伤，医疗行为存在过错。

鉴于患者右下肢糖尿病足病情较重，感染控制困难，存在截肢风险，医方通过积极有效治疗保全了患肢，但医方医疗过错行为造成患者目前右下肢遗留功能障碍的损害后果，综上情况分析认为，医方的医疗过错行为应当对患者右下肢损害后果承担次要责任。同时患者构成九级伤残。

审判

北京市西城区人民法院审理后认为，医疗行为需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。且鉴定意见认为在清创扩创过程中未尽到谨慎的注意义务，操作失误，造成右伸肌腱损伤。医院承担40%责任，赔偿患方各项损失合计9万余元。

医院不服提出上诉后，二审法院维持了原判决。

总结

结合患者的症状需进行以下疾病的鉴别诊断。丹毒是皮肤和粘膜网状淋巴管急性炎症，起病蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈容易复发。坏死性筋膜炎主要侵犯筋膜，但不侵及肌肉，在临床偶见，是一种严重外科感染，常是多种细菌的混合感染；该病特点为局部病变发展迅速，以皮下小动脉栓塞为特征，继发大片组织缺血坏死、皮肤坏疽及厌氧菌感染，但不累及肌肉。气性坏疽，是产气荚膜杆菌引起的肌坏死，而坏死性筋膜炎局限于筋膜和筋膜以上，不涉及肌肉。

该患者在门诊诊断为丹毒，但全身症状不明显，且无细菌培养结果等病原微生物检查支持，门诊诊断依据不足。患者住院期间两次脓液培养结果显示为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。结合其临床表现，病变范围，糖尿病足、右足感染、坏死性筋膜炎诊断成立。患者右踝至足背部分区域已呈坏死表现，切除坏死皮肤组织具备手术指征，医方对患者实施了清创扩创，并切除坏死皮肤组织，甚至说正是及时的清创手术才避免了患者面临截肢。

坏死性筋膜炎对肌腱组织没有损坏，游离周围组织保护肌腱，是清创扩创应当遵循的一般医疗常规，根据医方提供的照片结合病历记录情况，未见感染灶累及伸肌腱，切除坏死组织的清创的范围无需离断伸肌腱。病历材料记载了患者右足伸肌腱受到损伤，但医方对此问题的记录不全面，故鉴定人分析认为医方可能存在损伤伸肌腱的情况。

该案中医疗机构存在三项过错：

（1）病历书写不规范，缺少相关会诊记录（会诊要求列在文末），未记录对患者清创探查的具体操作过程。

（2）清创换药及切开探查未经患者本人同意，存在未尽到充分的告知义务。

（3）在清创扩创过程中未尽到谨慎的注意义务，操作失误，造成右足伸肌腱损伤。

医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与患者右下肢残疾的损害后果之间不存在因果关系；但第（3）项与损害后果之间存在一定的因果关系。从归责原则上说，治疗中误伤应负次要责任，即30%上下的责任，通过手术挽救了已严重感染的患肢，本应减轻相应的责任，但从结果上看反而是加重了医方责任，就在于病历和告知两项。

我常说病历记录和全面告知是医疗安全的生命线所在，这其中有两层意义。完善的病历记录是还原医疗过程的至关重要，乃至唯一的证据，这对医患双方都非常重要。如果医方无责，则病历就成了最有力的客观证明，但医方有过错的情况下，病历又变成了一块烫手山芋。正因为医方是病历是书写者和保管人，所以才会在病历出现争议时，直接推定或者加重医方的责任。

而告知工作则是预防纠纷最有力的防线，医务工作中很多纠纷起于沟通。充分的告知，给予患方充分的知情权和选择权，很多情况下可以避免纠纷的发生，我认为就本案中的告知情况至少应当包含以下内容：疾病的种类，手术干预和保守治疗的优劣，手术中可能出现的并发症和意外（比如本例中出现的误伤肌腱），并发症发生的概率以及发生后可以采取的措施，患者在充分了解以上信息的基础上是否选择进行手术等。

当然，如此严格的书面告知制度对医生的工作来说加重了很多负担，但是这是现行法律赋予医生的职责，在法律要求放松之前，还是应当积极的履行义务，并且医患双方充分的沟通，对预防医患矛盾有非常重要的现实意义，本案中如果落实好告知和沟通，很可能不会发生这次诉讼。

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请单发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。——《病历书写基本规范》第二十二条第十款

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