本期目录

1.乳腺肿瘤切除

2.（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

3.脾切除术----脾破裂

4.加快速度　　

5.嵌顿疝手法复位

6.大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

乳腺肿瘤切除

1、切除还是观察

这个问题在中央电视台的专题中曾有提及，实际上问题的关键是：有没有肿块？良性还是恶性？良性肿块会不会恶变？

有没有肿块按说很简单，只要能摸到或超声检查能探到肿块。但是，会不会是乳腺增生哪？如果是乳腺增生还要切除吗？

良性还是恶性建议大家都不要猜，看病理结果！

良性会不会恶变？你好像只能说能，至少很可能。

因此，我们现在的态度是，只要有肿块，只要是能够切除的肿块，我们都推荐手术切除活检。

2、肿块定位

肿块定位在乳腺手术中非常重要，特别是多发和特别小的肿块。再大的肿块都不用发愁，小肿块谁见了谁发愁！

如何对肿块进行精确的定位哪？

现在许多医生采用术前超声定位，在皮肤上作标记，并依此标记下刀。结果手术中还会很费事，有人分析是因为超声检查时体位与手术时体位不同，其实问题并非那么简单。

我推荐两种定位方法，希望会有帮助。

一、超声精确定位

医院超声科对乳腺进行了九区定位法，如内上、外侧、乳晕区等。但是这些远远不够，因为这些用手就可以判断。我们需要超声说明：肿块区乳腺的厚度、肿块位于腺体的表面还是深面还是中间、肿块距离乳腺表面有多远。

二、体外精确定位

我一般将乳腺当作一个表（手表），乳头为中心，肿块与乳头的连线为放射轴，指向几点就记上几点。然后测量肿块中心在放射轴上与乳头的距离、与乳腺腺体边缘的距离。如果肿块太小，这项工作也要在超声下完成。随体位变化乳腺位置可能移动，但是不会旋转。

这样，一个位于外上象限的肿块就是：左乳肿块8*6mm，中心位于腺体背面，据表面10mm，腺体厚15mm，定位2点、内3cm，外2cm。

3、切口选择

就说两个问题。

一、不要影响可能进行的乳癌根治手术切口设计。

二、如果同一侧乳腺，相近的区域内有多个大小不等的肿块，你会一个肿块一个口，还是来一个大口一锅端？

虽然我很喜欢小切口，但是还是推荐设计一个合适的大口，主要照顾小肿块。实际切除时也要先小后大，否则打乱了解剖关系，再找就难了！

4、麻醉

硬膜外或静脉复合麻醉。只有具有特殊才能的医生会选择局麻！

5、找到肿块

虽然我们前期作了许多准备，但是真正切开皮肤后，往往会遇到这样的情况，明明就在定位点上，怎么就感觉不到它哪?或许是你的手指感觉不够敏感，或许你还缺少足够的经验，或许你的定位有偏差，但现在说这些还有什么用，你需要马上把它找出来!

步骤一

找到肿块前先要找到乳腺。

步骤二

沿乳腺表面游离。如果肿块位于乳腺表面，可将乳腺提起，肉眼观察。如果看不到，用手指探查时，要先压后后探，不要手指在乳腺表面轻飘滑动。其次，要由外向内。因为乳腺肿块的外侧缘最为清晰。两侧缘易受各腺叶间隔干扰，内侧缘探查时乳腺被膜易形成张力。

步骤三

如果经乳腺表面不能探及，或肿块位于腺体深部，需要切开腺体。注意，不要在预定肿块位置切开，许多肿块切开被膜后，张力下降，可能与周围乳腺组织软硬相似，甚至更低。

应该在临近肿块的乳腺腺叶间隔切开，损伤小，出血少，最主要的是几乎不会误伤肿块。绝大部分良性肿块不会跨越腺叶间隔，如果肿块突破间隔，则很可能是恶性的。

切开腺叶间隔要一直到乳腺胸大肌间隙，不要半途而废。

步骤四

一指伸入乳腺胸大肌间隙，一指置于乳腺表面，双合诊。看它能飞到天上去。

步骤五

如果仍然不能找到，不要犹豫，术中超声定位。谁让超声说有哪，就让他来找，不要把腺体切得七零八落后，被告知腺体结构混乱，无法探及，反正术前肯定有，你自己仔细找吧。

6、肿块切除

找到肿块后，应视肿块大小选择切除方法。肿块巨大的，应分离相邻两侧腺叶间隔，作腺叶切除。体积较小时，应沿放射轴方向作梭形切除，以便关闭乳腺创面。要避免挖坑式切除。

无论肿块大小，均应在肿块假被膜外切除。

7、创面缝合

现在，正有战友在讨论如果关闭创腔，为了不与其内容重复和冲突，我只谈几个问题。

一、创腔是如何形成的?

毫无疑问，是肿块切除后组织缺失所致。

二、形成了一个什么样的创腔?

肿块有多大，创腔有多大。肿块有多深，创腔有多深。肿块是什么形状，创腔至少如此，只大不小。真的应该这样么?真的只能这样么?我看未必!我们无法选择肿块的形状，但我们可以选择切除的方式。合理的切除方式，成就完美的缝合。

三、创面组织处理

1、皮肤需要缝合，这没有疑意。最好的方式是可吸收线连续皮下加连续皮内缝合，最牢固，张力最小，瘢痕也最小。具体操作中可能发现皮下组织不易显露，免强缝合后表皮剩余，缝合皮内后很丑。只要缝合前将表皮切缘剪除一条，显露皮下即可。

2、皮下组织

首先，过多的切除皮下组织对肿块切除是没有必要的，也是没有帮助的。如果没有皮下组织缺失，缝与不缝，差别不大。但是，如果较多皮下组织被切除，那么，对合残留下来的空间是无法实现的，只能保留残腔。原因是，乳腺区域皮肤、筋膜和乳腺被膜之间的特殊关系，无法轻易横向移动！

四、乳腺组织

20年前，乳腺创面必须用皮针缝扎止血，10年前流行电刀地毯式止血。

大家讨论的重点主要是乳腺创面的处理。我的意见是乳腺断面仔细止血后，最好缝合关闭，前提是切除时注意残留乳腺形态。乳腺腺叶间隔切开后不需缝合。对于采用挖坑式切除的情况，如果不愿意再对残留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉强缝合，不但外形难看，主要是还会形成一个肿块形瘢痕结节，日后病人来复查，你反复告诉病人新肿块只是瘢痕时，你会不会心虚，病人会不会相信！！！

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。

？？？？？？？？

是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？

1、幽门探查

在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：

一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的！

二、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！

三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。

探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！

切开探查可酌情考虑，尽可能避免！

2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔

对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。

3、要不要取活检病理，怎么取

我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。

4、缝合穿孔

一、缝多宽合适哪？

是千篇一律的8~10mm，还是根据溃疡大小而定？

如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？

如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？如果溃疡巨大怎么办？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？

这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切！

二、缝线切割撕裂

我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。

如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。

前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

巨大穿孔

应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明:溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。

修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄)，探查溃疡面有无出血(如有出血应根据血管位置结扎相应供胃血管)。

缝合巨大穿孔时，会有一定张力(与小穿孔不同)，缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。

缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。

胃体胃底溃疡

如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间和风险。

附加手术

对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切除?难道还要二期单纯淋巴结清扫？

真正必须附加手术的是幽门梗阻！！！

单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。

因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。

既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪？

胃、空肠上段置管造瘘就基本附合以上要求。

脾切除术---------脾破裂

切口选择

脾切除常用切口有：左上腹经腹直肌切口、正中切口、左侧肋缘下切口、左上腹“L”型切口、上腹横切口。

无论你术前利用何种检查，经过如何判断确定为脾破裂，切口依然要按照既有利于切除脾脏，又要方便腹部其他脏器探查和处理！因此，推荐左上腹探查切口，如果术中发现合并有肝破裂，只有经切口中央向右侧延长为T形切口。横切口虽可以满足要求，但是主要用于儿童，实际操作中，横切口很不舒服！

脾脏探查

开腹后，吸除部分积血后，要马上进行脾脏探查。

先探查脾脏膈面，脾后侧缘，然后用干纱布垫子填入脾后侧缘后方使脾脏进入视野范围。直视下探查脾脏面和上下极。如果无异常需切开胃结肠韧带探查脾门。

如果探查中发现脾脏裂口内有血凝块，切勿取出，防止出现大出血。

如果脾脏未发现明显裂口，应立即探查其他脏器。

脾脏切除

如果脾脏出血已经停止或出血缓和，可按常规依次结扎切断脾胃韧带、胃网膜血管、胃短血管、脾肾韧带、将脾托出后直视下结扎切断脾门血管。

如果脾脏仍然有剧烈的活动出血，就要立刻阻断脾门血管，切除脾脏。

具体要求：1分钟内游离脾肾韧带、阻断脾门。3分钟内切除脾脏。

（这就是我们常说的：脾裂伤越严重，脾切除越快）

具体操作：术者左手前四指由外向内钝性分离脾肾韧带（实际上是撕开与脾肾韧带连接的脾被膜），将脾脏向内上翻转，左手拇指与食指顺势掐住脾门血管，用血管钳分开脾门血管上方间隙后，靠近脾门处双重钳夹脾动静脉，切断脾蒂。然后将脾脏向下拉出切口外，直视下结扎切断胃短血管，切除脾脏。

彻底止血

切除脾脏后，先不要急于结扎脾蒂，此时出血已经停止，需要马上从凶猛的切除状态进入温柔细致的止血状态。

应该先下推结肠，内拉胃体，冲洗创面，干垫子填塞脾窝，然后提起脾蒂钳仔细看来。注意这两把脾蒂钳从夹上直到现在，是自己躺在切口下的，我没有余力扶他，别人最好也别动！它自己总不会把脾血管撕了吧！

由于靠近脾门钳夹，此时钳子应该离胰腺还有一些距离，如果有点远，近端再上一把，结扎点离胰腺半厘米就好，太长容易形成血栓性静脉炎，也不好看。然后双重结扎加缝扎，动脉再加一道，放心了吧！

然后探查胃大弯，有血管撕裂一定要缝扎。最后看看脾膈、脾肾韧带。止血由浅入深，互不影响。

最后换上一块干垫子，就可以干别的去了！

-------------关腹前别忘了拿出来！

---------应该不会，还要放引流哪！

加快速度

加快速度之---------手术速度之谜

手术速度广义的概念是：从病人进入手术室到手术结束推出手术室。（这是病人眼中的速度）

常规的概念是：从麻醉开始到手术结束。（手术单上的速度）

狭义的概念是：从手术开始到手术结束。（医生眼中的速度）

不难看出，其中的差别！

这其中既无论手术类别和手术过程，也无论手术操作的迅捷程度，评价依据只有一个-----------总时间！！！

加快速度之---------谁来主宰

我们已经知道了，手术速度的真实意义为手术用时长短。这是一场特殊的计时赛，只规定了起点和终点，病情不同，方式不同，过程不同，却要看看谁用时更短。不是一场定胜负，而是不限场次。

让我们再来看看是什么决定手术速度？毫无疑问，病情是最主要的因素。但是你无法选择病情，你不会总那么倒霉，也不会总那么幸运。所以对于手术速度来说，病情状况可以被忽略。

现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，暂且不论。

另外影响手术速度的因素还有：麻醉、器械、护士。但是和病情一样，都可以在手术速度的比拼中被忽略。

因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。

加快速度之---------主宰速度之迷1

手术者是如何主宰手术速度的哪？

首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。

在手术者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手术方式，完成主要操作，谐调团队配合。但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快，甚至较慢。

一个手术者的技术水平需要多年磨练，才能有所提高，你真的愿意再等下去吗？

谁能保证你不会成为一个高水平低速度的老专家哪？

你现在的技术水平真的不能再快了吗？

别急，答案就要揭晓！

手术时间-------------一笔明明白白的糊涂帐

如果你对自己或同事的手术时间进行统计，记录完成每一步操作的人员和顺序，再记录完成单次操作需要的时间。术后对资料进行分析，结果大出意外：每一种操作时间乘以次数，然后各种操作相加，得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远？如果考虑到许多操作是同时进行的，时间上有重叠，两者的差距将进一步拉大。

时间到底上哪去了？

加快速度之---------立竿见影

你有没有发现主任的手术时间比你快很多，为什么呢？

其中有一条很关键--------偷换概念

你可能没想到-------因为主任去手术室比较晚，出来比较早。在病人眼中主任的手术时间是最狭义的手术时间！

当然你不能也晚去，但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点！！！

方法很多，自己想，别出坏主意。

加快速度之---------积少成多

我曾经做过一个简单的实验，为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由我来打结，另一个由年轻医生来打结，除此之外我不做任何额外的工作。结果一个胃大部下来，将近个方结后，时间差距为25分钟！！！

为什么会有这样大的差距哪？

是由于我的结打得快吗？不是，为了保证手术安全、顺畅进行，每一个结都要认真、牢固地打好。

如果因为打结不好，出现血管撕脱，用来止血的时间可能足够再打个结！更可怕的是，术后出血-------

因此，认认真真打好每一个结就是最好的加速度！

那么，时间从哪里节约出来的哪？

加快速度之---------积少成多

1、结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎！

2、缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线！

3、浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳！

4、任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势！

5、收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势！

6、深部结学会单手收线，避免倒手！（不但影响速度，最主要的是线结会松！）

7、打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者！

仅仅提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多！！！

加快速度之无名英雄---------拉钩

如果你现在只能有拉钩的份，不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄！那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪？

1、隐者拉钩。真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在！为什么大家对拉钩的评价是：持续性拉钩，阵发性挨熊？那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手！

2、拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看一眼的资格都没有。因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难！必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。需要调整时也要亲自调整。

3、拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免！

4、拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。

好啦，总结一下拉钩业行规：

需要拉钩看主刀，

主刀放好需抓牢。

主刀不批我不动，

不伸胳膊不晃脑！

加快速度之名誉主宰--------主刀

前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏，似乎都不是很困难，主刀由该如何哪？

在这个手术团队中主刀就像老板，但老板也有老板的难处：

群众有人发钱，积少成多慢慢攒；老板头顶蓝天，创造财富靠发展。

主刀要想真正提高手术速度，捷径很少，提高自己可能是最好的方法。做过主刀的人都知道，手术不是你想快就能快的起来的！

在你一心想快，但是还快不起来的时候，送你几句忠告：

别惦记领导，

别光想看表，

别说麻醉不好，

别嫌护士太吵，

别怨配合太少，

别嫌拉钩总跑，

认真干好自己的活！

大家都看着你哪！！！

嵌顿疝手法复位

1、必须确定无肠管坏死！（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿------）

2、体位：足高屈髋位。

3、手法1：先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。左手食指及拇指置于外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。右手环形张开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。

原理：

保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。

将复位分成两步，第一步------还纳肠内容物。第二步------空虚肠管自行还纳！

手法1.1

手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。保持手形不变，左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法1。

原理：将肠管向下牵拉！！！使肠管嵌顿水肿部向下离开外环口，肠腔重新开放。

注意：并非越向上肠管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。回不去，出来没问题了吧！！！

嵌顿疝手法复位

如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。

一、用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。

二、肿块巨大且张力很高

除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。

嵌顿疝手法复位

三、肿块大但张力不高

此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁----------翻转复位！

抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。

嵌顿疝手法复位

四、疝囊不大张力不高，就是回不去。

如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。此时应该是粘稠的肠内容物造成的。应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。可以采用分段还纳法。

用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点----------

五、只剩一点点，张力高，回不去！

肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。此时，只要用拇指直接向后压即可。

有位战友提出：

1、小儿疝的疝囊嵌顿后，很水肿，分离的时候很容易分破，不知有没有解决的办法。

2、小儿疝嵌顿后，疝囊水肿增厚明显，分界不清，也不容易分离，不知有没有解决的办法。

这是斜疝手术中经常遇到的问题，我将回答加在这里，算是对以前讲过的斜疝手术的补充。

1、疝囊容易分破，主要原因不是水肿，而是质地变脆，弹性下降，如果和平时一样提拉就容易破。另外，有些嵌顿疝平时并不常疝出，或平时疝囊较小，嵌顿时被内容物在内部扩张后，囊壁变薄。

2、嵌顿疝时，局部解剖结构并未发生改变。之所以感觉结构不清是因为平时习惯于清楚地看着疝囊内、外分离，而今菲薄的疝囊变得水肿增厚，疝囊外膜显示不清所致。其实真正的困难是广泛的渗血，又不能有效地止血，造成视野不清。

解决方法：

一、切开疝囊时位置稍稍向下，避开充血水肿增厚最严重的疝囊颈。

二、横断疝囊是避开看起来路途最近，但实际是陷阱的疝囊颈口狭窄部。子要向下1厘米即可。

三、横断疝囊前，经疝囊后壁辨认精索血管和输精管位置，只要保证其安全，其他结构均可电刀切断。

四、横断后松开所有钳夹上端疝囊的血管钳---------我不拉看你怎么撕！！！

五、提起精索，沿精索向上分离，可轻松越过疝囊颈口狭窄部。

六、提起上端疝囊断端边缘，用一把血管钳将断端全部夹起。完整的疝囊是最结实的疝囊！！！

继续往上就简单了。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。

1、属支

隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。

在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。

2、静脉瓣膜

大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。

上部切口及大隐静脉显露

纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。

大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm。结扎后必须缝扎。

是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？

因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。

结扎闭管肌穿支

经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断主干，向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。

注意，此穿支并非必须结扎，不要免强!

沿着正确的主干前进

实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干，进入属支，无法继续。

是什么阻挡了我们前进的道路?

1、静脉瓣膜，许上不许下

2、属支。误入歧途。

3、静脉屈曲。

怎么办?

可以在你将小腿血管搞乱之前，从下向上寻找主干。静脉瓣膜和属支都不会形成障碍，但是屈曲怎么办?

好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，可以在上下两端剥脱器头部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解决主干和主要属支主干的问题。

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？

沿着正确的主干前进-------寸步难行

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？

不管哪种办法好，都要把血管与周围组织分开。或许，这是整个手术过程中最不顺利的部分。当你提着血管断端游离时，无论你如何小心，无论用钝性还是锐性分离，都难免将血管撕破甚至撕断，使手术陷入困境。

为什么血管如此难以分离哪？

主要原因是血管屈曲，屈曲的血管经常会挡在血管钳的前方。

其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原有的弹性，一碰便破。

其三，曲张血管长期慢性炎症导致于周围组织粘连，犹其与皮肤粘连紧密。粘连的强度已经超过了血管的强度，结果就是血管没分开却先分破了。

这些困难是普遍存在的，要想克服困难将血管完整的分下来，需要娴熟的技巧和丰富的经验----------等等！真的必须要过雪山草地才能到陕北吗？

亮丽转身

让我们再次想一想血管与周围组织的特点。

血管后方是疏松组织，比较容易分离--------先从这下手？？？

这的确是让人难以抵挡的诱饵！

但是，分完了血管就游离了吗？不，脱离了与下方的联系，血管与皮肤的关系更加密切了，你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去了！

应该先分离血管与皮肤之间的粘连，虽然粘连紧密，但是皮下还是有间隙的，这在切开直视下分离时看的很清楚。这是一个什么样的间隙？如何才能沿着这个间隙前进哪？

前面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、坚韧可靠的，而这个间隙就坚定地贴在皮肤的背面，游离覆盖在血管团上的皮肤，就等于游离成团的血管！！！

如果两个切口距离很近，就可分别提起靠近的切口两端，互相分离提紧，然后用蚊式钳或解剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧的切口？？！！

你看出来了！！！怎么和横断疝囊一样？？！！

如何向两侧展开哪？

可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游离的皮肤--------

游离好血管团，是化曲为直，步步推进？还是整团切除？还有什么区别吗！

对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除！

但是他们大都是交通支血管，完全切除是不现实的。

既然不能全切，只能尽量多切一点了。但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心有不甘，不够完美。

或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管！有什么不可以吗？