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筋膜紊乱:对治疗的影响 AntonioStecco,MD,RobertStern,MD,IlariaFantoni,MD,RaffaeleDeCaro,MD,CarlaStecco,MD 摘要 在过去的15年里，出现了许多针对筋膜作为物理医学和康复治疗的重要组成部分的文章。为了更好地理解筋膜治疗的可能作用，有必要澄清筋膜的定义，以及它如何与肌肉、神经、血管、器官等各种结构相互作用。筋膜是遍布全身的组织。然而，筋膜存在不同种类。在这篇综述中，我们证明淋巴系统功能障碍、浅表静脉系统和体温调节有关的症状与涉及浅筋膜的功能障碍密切相关。涉及机械协调、本体感觉、平衡、肌筋膜疼痛和痉挛的功能障碍与深筋膜和肌外膜更相关。浅筋膜明显比其他类型更浅表，且含有更多的弹性组织。因此，有效的治疗方法可能是通过轻手法按摩或使用在皮下组织第一层大面积传递摩擦的治疗方法。深筋膜和肌外膜治疗需要足够的压力到达肌肉表面。因此，建议使用小型表面工具和指关节或肘关节进行手动深度摩擦。由于不同的解剖位置和筋膜组织的性质，重要的是要认识到，在考虑治疗方案时必须考虑不同的入路方式。 介绍 在过去的15年里，出现了多篇针对筋膜作为物理医学和康复治疗重要组成部分的文章[1,2]。目前的研究是在PubMed数据库上进行的，使用的关键词包含了与各种非侵入性治疗相关的“筋膜”。本研究纳入-年发表的文章(表1)，共调查79篇文章。这些研究质量差别很大。此外，没有明确的迹象表明症状与特定的筋膜治疗方式有关。这是一个非常重要的问题，需要澄清，为了临床专业，为了病人，为了医生。 本综述的目的是阐明筋膜的生理和功能障碍，以便更好地将筋膜症状与特定的治疗方法联系起来。该综述包括了过去十年在PubMed数据库中发现的文章，其重点是筋膜解剖和病理。本综述将促进临床医生之间以及临床医生之间的讨论，以及那些进行筋膜治疗研究的人。 筋膜是遍布全身的组织。然而筋膜的种类是不同的(表2)，在任何一般的分类系统中，认识浅筋膜、深筋膜(或肌筋膜)和内脏筋膜是很重要的(图1-3)。此外，许多作者[3-5]认识到深筋膜内存在肌外膜和肌周膜。每一种筋膜都有特定的解剖学和组织学特征，与上述结构以非常精确的方式相互作用。这些必须相互分离和比较。 文献检索策略 目前的研究是由A.S.对只在PubMed数据库中使用包含“筋膜”一词的关键词的文章进行的。关键词见表1。文章涉及各种非侵入性治疗，证据水平II-3或以上。本研究纳入-年发表的文章(表1)，共调查79篇文章。 筋膜解剖学 浅筋膜 根据意大利和德国学派的观点，“浅筋膜”是一种纤维层，它将皮下组织分为浅而深、松散组织的脂肪丰富层。它是由松散的胶原纤维和丰富的弹性纤维交织而成。浅筋膜存在于全身，根据Abu-Hijleh等人的[6]所述，浅筋膜的排列和厚度根据身体的区域、体表以及两性之间存在的差异而不同。下肢比上肢厚，后部比身体前部厚，女性比男性厚。从宏观上看，浅筋膜表现为一层清晰的膜，可用手术刀切开。显微镜下，它的结构更适合描述为多层的，或像一个紧密填充的蜂窝。浅筋膜与浅静脉和淋巴管紧密相连。浅筋膜内有皮下神经丛，它在体温调节中起作用。 深筋膜 “深筋膜”是指所有组织良好、致密的纤维层，这些纤维层相互渗透并包围肌肉、骨骼、神经和血管，将所有这些结构结合在一起形成一个牢固、致密、连续的团块。在骨骼上称为骨膜;在肌腱周围形成腱周组织;在血管和神经周围形成神经血管鞘。在关节周围，它加强了关节囊和韧带。所以，我们可以把腱周组织，神经血管鞘，和骨膜看作深筋膜的特殊特化，不仅因为它们与深筋膜是连续的，还因为它们具有相同的组织学特征。根据筋膜厚度和与下层肌肉的关系，可以区分两种主要类型的肌筋膜:腱膜筋膜和肌外筋膜。腱膜筋膜包含沿四肢主轴排列的胶原纤维束。因此，无论是纵向还是斜向，深层筋膜的功能就像肌腱一样，使力沿着四肢传递。腱膜的另一个重要特征是它能够适应收缩过程中下层肌肉的体积变化。在横向，胶原纤维束较不致密，由于结缔组织疏松容易相互分离。胶原纤维束的活动增加使得腱膜筋膜能够适应下层肌肉的体积变化，特别是因为它们包含的弹性纤维非常少。 腱膜筋膜与疏松结缔组织的独特关系决定了腱膜筋膜的适应性。多项研究表明腱膜筋膜神经支配丰富(平均体积分数1.2%)。胸腰椎筋膜、二头肌腱膜和各种支持带中均有丰富的游离和包被神经末梢(包括Ruffini和Pacinian小体)[7-12]。神经纤维，尤其是血管周围大量的神经纤维是分布于各自筋膜的纤维组成部分。小体和自由神经末梢(机械感受器)的囊与周围构成筋膜的胶原纤维和纤维间质紧密相连。deing等人[13]在肌筋膜中发现了一种致密的神经支配，它具有非肽神经纤维末梢和肌筋膜内包膜的机械受体。Stecco等[12]也证实了筋膜深部存在自主神经纤维。Tesarz等[14]证实胸腰筋膜有密集的感觉神经支配。因此，作者认为胸腰筋膜是非特异性腰痛的重要环节。 图1所示。腰椎区域的CT扫描。 肌外膜 肌外膜由纤维层组成，平均厚度~um。它们由I型和III型胶原纤维[15]以及许多弹性纤维(约15%)组成。在梭形肌肉(即肱二头肌)中，胶原纤维相对于静止时肌肉纤维的路径有一个55度的入射角[16]。在羽状肌(即股直肌)，肌外膜主要体现肌肉纤维的连续性，形成一个致密的层，并继续进入肌肉肌腱。肌外膜最重要的特征之一是通过起源于肌内并贯穿肌内的多纤维间隔紧密粘附在下面的肌肉。因此，不可能将肌外膜和下方肌肉的功能和特点分开。不同的作者[17-19]已经证明了肌肉产生的力的30%-40%不是通过肌腱传递的，而是通过肌肉周围的结缔组织传递的。 图2。腰椎区域的核磁共振成像。 图3腰椎区域的超声检查。 这些肌纤维的基底音不变，使肌外膜处于一种或多或少增加了张力的持久状态。许多肌肉纤维不一定从起点延伸到插入点(非跨界肌肉)，而是在肌腹中部和肌腹内部逐渐变细。这些肌肉只能通过它们共同的肌膜在相邻的肌肉纤维之间传递力，这就强调了力传递可以通过肌筋膜以外的途径来实现。这些向外传递的力也可用于关节的稳定。肌力的表达不仅取决于肌内结缔组织的解剖结构，还取决于肌内结缔组织纤维与肌外结缔组织的夹角及其与肌外膜和深筋膜[21]的关系。 肌外膜有自由的神经末梢，既不是Pacini也不是Ruffini小体。游离神经末梢在血管周围特别多，但在纤维组织中分布均匀。此外，肌外膜与另一种神经受体——肌梭——有联系。事实上，肌梭的包膜与肌束膜、肌外膜或筋膜隔相对应[22,23]。 Strasmann等人通过对后仰肌中隔的分析，证实大量的肌梭直接插入中隔结缔组织。同时，研究发现，在运动系统的演变中，很明显肌梭与筋膜紧密相连，这在七鳃鳗[25]中已经得到了证明。肌梭是肌腹的感觉感受器，主要检测肌肉长度的变化。肌梭的敏感纤维受到最小拉伸的刺激，最小拉伸阈值为3g。因此，肌外膜起着基础性的作用。只有当肌外膜具有弹性和适应性时，肌梭才能被缩短，对伽马刺激作出反应。 浅筋膜紊乱 筋膜和淋巴水肿 了解淋巴血管与浅筋膜之间的密切关系，不仅可以假定浅筋膜的改变可以引起淋巴水肿，而且淋巴水肿患者可能有浅筋膜的改变。任何涉及浅筋膜的治疗都应改善与淋巴水肿有关的症状。许多研究都支持这一假设。根据Tassenoy等人的[26]研究，在淋巴水肿的情况下，通过磁共振成像(MRI)技术，发现在浅筋膜下方的脂肪组织具有蜂窝状外观。这与纤维化相关的液体相对应。特别是皮肤隔膜(或纤维性皮肤支持带)厚度增加，脂肪细胞面积和周长显著增加(P.05)，液体与肌筋膜相关或接近肌筋膜。此外,Marotel等[27]对淋巴水肿患者的CT扫描发现,沿着深筋膜和水肿的区域，按发生频率排序出现：皮肤增厚,皮下组织增加,肌筋膜增厚,脂肪浸润，呈线状平行和垂直于皮肤(对应于纤维性皮肤支持带)。 我们认为胶原蛋白和弹性纤维在浅筋膜内的分布可以引导淋巴流向正确的方向。事实上，Hauck和Castenholz[28]证实了结缔组织纤维中存在一种“低阻力通路”，用于组织间质流体从pillaries到初始淋巴管的运动。如果浅筋膜改变，淋巴引流就会受损。 筋膜和静脉病变 浅筋膜与浅静脉密切相关。Caggiati[29]特别指出，“横断面标本的立体显微镜显示，两股粗线起源于大隐静脉的外膜，并将其固定在隔室的相反面。”“因为它们的高回声，这些线也很容易被超声波识别。此外，它们由直接从大隐静脉外膜中显露出来的相互交织的结缔组织纤维组成。对连续切片标本的评价表明，这些丝状物形成了两个连续的薄片。这种双层韧带也可以用解剖或手术准备来证明，特别是如果注意保护皮下连接框架的平面布局。 Schweighofer等人[30]描述了小隐静脉的相同结构，Stecco等人的[31]解剖证实，下肢所有主要的浅静脉都被沿其整个长度的浅筋膜分片所包围。隐静脉与浅筋膜之间的这种较强的解剖关系，在临床上和静脉曲张的病理生理学中都可能发挥重要作用。首先，浅筋膜的张力强烈影响隐静脉管径，从而调节其内部的血流。其次，浅筋膜可以防止隐静脉过度病理扩张，起到机械屏蔽的作用。这些解剖发现也可以解释为什么在原发性静脉曲张的隐支中会发生更大的扩张和收缩。最后，浅筋膜可作为正确识别和剥离隐静脉的主要标志。 体温调节和皮肤趋向性 所有的皮下动脉参与2个皮下丛的形成:真皮乳头层下丛，就在真皮乳头下(皮肤的最上层)；深丛，在浅筋膜内。两个皮下丛可自由交流。只有五分之一的毛细血管是皮肤血管化所必需的，而其他所有的毛细血管都在体温调节中起作用。深丛动脉呈多动脉-静脉连接。它们提供了控制血液流向皮肤的分流，从而控制体温。在浅肤色人种中，皮下动脉的扩张和狭窄决定了皮肤的温度和肤色。急性休克时，由于皮下动脉丛血管收缩，皮肤出现明显的苍白。浅筋膜的改变可能引起皮肤颜色的改变，甚至是皮肤的慢性缺血。我们可以假设纤维化的浅筋膜可以限制或阻塞其内部的动脉，从而减少皮肤的血管化。如果动静脉分流不足，可能会发生体温调节的改变，导致皮肤过热或过冷。Distleretal[32]认为，慢性缺血可通过建立一个减少皮肤血管化的病理路径而导致纤维化。 根据Storkebaum和Carmeliet[33]的研究，外周阻力动脉的调节对于几个生理过程是必不可少的，这些生理过程包括控制血压、调节体温，以及在应激条件下增加流向中枢神经系统和心脏的血流，如发生严重缺氧。对这些作者来说，在控制外周阻力方面的缺陷会导致诸如高血压、直立性低血压、雷诺现象、体温调节缺陷、手足综合征、偏头痛、头痛和充血性心力衰竭等疾病。 深筋膜紊乱 肌筋膜痛 最近发表的一些研究指出了深筋膜在筋膜疼痛中的可能作用。deetal.[13]在腰椎竖脊肌筋膜内注入神经生长因子，观察其对机械压力和化学刺激的长期敏感性。致敏作用仅限于较深的组织，但未触及皮肤。这提示筋膜痛觉感受器对机械和化学刺激的敏感性可能有助于慢性肌肉骨骼疼痛的病理生理学。Schilder等人的[34]也证明，与皮下注射或肌肉注射相比，向胸腰筋膜注射高渗盐水会显著延长疼痛强度的时间。与肌肉或皮下注射相比，筋膜注射引起的疼痛强度和疼痛辐射明显增大。根据自愿者的报告，筋膜注射后疼痛的描述是灼烧、搏动和刺痛。这表明A纤维和c纤维的痛觉感受器都有神经支配作用。因此，作者支持胸腰筋膜是非特异性腰痛的主要原因的假设。 神经支配的改变也可以发生在病理的筋膜。sanchi-alfonso和Rosello-Sastre[11]报道了髌骨股骨对齐问题患者膝关节外侧支持带内伤害性纤维的内生和对P物质的免疫反应。Bednaretal[35]发现慢性腰痛患者胸腰筋膜的组织结构(炎症和微钙化)和神经支配程度均发生改变，提示筋膜可能在腰痛中发挥作用。特别是，这些作者注意到背痛患者的后柱筋膜神经纤维丢失。 Langevin等人最近的一项研究北京白癜风哪个医院最好北京治疗白癜风术大概多少钱啊
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