术前评估

术前评估下眼睑的形态，包括内眦至外眦的倾斜度，眼睑和角膜缘之间的关系；对于下睑张力，可行眼睑回弹凹陷和松弛实验来评估；对于眶部多余脂肪体积的分析，决定是行脂肪切除，还是行脂肪重新固定位置。我们主张先行眶隔、脂肪和骨膜的缝合固定，然后观察如果仍有脂肪膨出，可行多余的脂肪切除。对于凹陷严重的，可能需要联合内侧蒂眼轮匝肌瓣转位及眶隔脂肪释放，才能达到满意的效果，但是否有泪沟睑颊沟及鼻唇沟的形成，以及中下面部是否有下垂和膨出，对于骨膜下剥离范围很重要。

切口设计

在下睑睫毛下方1-mm处，作平行于下睑缘的皮肤切口线，内眦部位靠近泪小点，外侧为外眦向外下方延伸约10-mm，并且隐藏在皮肤皱纹中，标记骨膜下剥离的范围；注意内侧剥离范围一定要超过提上唇鼻翼肌、提上唇方肌肉的起始端，这对弱化鼻唇沟尤为重要。

麻醉

以1%利多卡因＋1∶20万盐酸肾上腺素混合液于切口下缘局部浸润麻醉，同时行眶下神经阻滞麻醉。

操作步骤

沿设计切口线切开皮肤，切口下缘皮下剥离3～5-mm，保留部分眼轮匝肌，转入眼轮匝肌和眶隔之间剥离，直至眶骨下缘；沿眶骨下缘约5-mm处，用电刀切开眶骨骨膜，由骨膜下向内剥离至鼻上颌缝，向外剥离至颧骨上颌缝，注意避免在颧弓上剥离；向下剥离的范围决定垂直向上提升的程度。向内侧骨膜下分离，需将提上唇鼻翼肌、提上唇方肌肉的起始端充分松解。因颧部软组织松解后，可方便向头侧移动，离开原来的骨性限制，其可作为复合组织瓣中的一部分行相应的提升和固定；眶外侧缘行骨膜上剥离范围,应超过外眦上方，以便于外侧睑板前组织和眶外侧骨膜缝合，但应注意保护眶下神经及面神经。然后切开眶隔，释放眶隔脂肪，以5-0尼龙线将眶隔、眶隔脂肪、眶骨骨膜缝合并固定；再以3-0尼龙线，由深至浅缝合复合组织瓣，向外上方确切固定于头侧眶下缘骨膜上，使鼻唇沟变浅；用5-0尼龙线，将外侧睑板前组织和眶外侧骨膜缝合固定，以防止下睑退缩，牵拉皮瓣，判断皮肤的冗余量，并切除冗余的皮肤和眼轮匝肌；将眼轮匝肌皮瓣以3-0尼龙线缝合固定在眶外侧缘骨膜后，修剪“猫耳”；以6-0尼龙缝合切口并加压包扎，7d拆线。

下睑和中面部是独特的解剖结构单元，具有一定的复杂性。对其透彻地理解，是提升中面部、重建年轻化面容的重要环节和步骤。中面部主要支持韧带为眶颧韧带，其松弛则会导致颧部下垂和睑袋及泪沟的形成。浅表肌肉筋膜系统（SMAS)为中面部提供了重要的支撑作用，其松弛往往会导致中面部的下垂。颧脂肪垫是中面部的一块三角形脂肪垫，它位于SMAS上层和皮下组织层内，由于因颧脂肪垫的下垂而导致衰老面容，同时伴有眶周脂肪垫的移位，以及上层组织的薄弱化。因此，我们将下睑和中面部作为复合组织瓣，并将组织分离限于骨膜下水平，可减少面神经的损伤，也能减少面部软组织血供的影响，使深部组织的分离更加充分和彻底；将颧脂肪垫、SMAS和骨膜作为复合组织瓣重新定位，同时行眼轮匝肌肌皮瓣向上提升，缝合固定于眶外侧骨膜处，并结合眶隔脂肪的弓状缘释放及眶隔膜下移重置填充鼻泪沟，解决了引起面部老化的多种原因，获得了良好的术后效果。但也存在固定部位出现凹陷及中面部提升后，左右不对称等不足。对于全面部严重松弛的患者，还需要结合其他方法，如透明质酸注射、自体脂肪填充等，可达到更好的疗效。面部年轻化是较系统的治疗过程，其不仅仅是除皱和提升，而是包括更多元素，如改善皮肤的质地、弹性、颜色和真皮厚度等，需要多种方法及多种治疗的协同作用。