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第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤 1.热烧伤：面积计算与深度判定，现场急救与治疗，初期处理与补液方法；（面积计算与深度判定、治疗原则常考） 2.电烧伤：特点，急救。（特点常考） 第一节热力烧伤 指由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害，为通常所称的或狭义的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤）。由电、化学物质等所致的损伤，也属烧伤范畴，因有某些特性，将另节论述。 一、伤情判断 判断伤情最基本的要素是烧伤面积和深度，同时还应考虑全身情况：如休克、重度吸入性损伤或较重的复合伤。 (一)烧伤面积的估算是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。为便于记忆，将体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成%的总体表面积，即头颈部=1×9%;躯干=3×9%;双上肢=2×9%;双下肢=5×9%+1%，共为11×9%+1%(会阴部）（表13-1，图13-1)。 表13-1中国新九分法 估算面积时,女性和儿童有所差别。一般成年女性的臀部和双足各占6%;儿童头大，下肢小可按下法计算:头颈部面积=[9+(12-年龄）]%，双下肢面积=[46-(12-年龄）]%(表13-1)。 此外，不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷（图13_2)。 (二）烧伤深度的判定一般采用三度四分法，即将烧伤深度分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°一般将I°和浅Ⅱ°烧伤称浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤称深度烧伤。组织损害见图13-3。 I度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。表面红斑状、干燥，烧灼感。再生能力强，3～7天脱屑痊愈，短期内可有色素沉着。 图13-1成人体表各部所占％示意图 浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水疤形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮再生修复，如无感染，创面可于1～2周内愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着。 深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疤，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，创面修复可依赖其上皮增殖形成上皮小岛，如无感染，可通过上皮小岛扩展融合修复，需时3～4周。但常有瘢痕增生。 Ⅲ度烧伤：又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞）。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于植皮，较小创面也可由创缘健康皮肤上皮生长修复。愈合后多形成瘢痕，且常造成畸形。 对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四分法Ⅲ度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为Ⅳ度烧伤。 (三)烧伤严重程度分度为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下。 中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%～30%，或有Ⅲ°烧伤但面积不足10%。 重度烧伤:烧伤总面积31%～50%;或烧伤面积11%～20%;或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上。 (四)吸入性损伤又称“呼吸道烧伤”。除了热力引起外，燃烧时烟雾中还含有大量的化学物质如CO中毒、氰化物等，被吸入至下呼吸道，引起局部腐蚀或全身中毒。据统计，重度吸入伤可使烧伤死亡率增加20～40%。 吸入性损伤的诊断依据:①于密闭室内发生的烧伤;②面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤;③鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水疱或黏膜发白者；④刺激性咳嗽，痰中有炭屑；⑤声嘶、吞咽困难或疼痛;⑥呼吸困难和（或）哮鸣；⑦纤维支气管镜检查发现气道黏膜充血、水肿，黏膜苍白、坏死、剥脱等,是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法。 二、烧伤病理生理和临床分期 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。 (―)体液渗出期伤后迅速发生的变化为体液渗出。体液渗出的速度，一般以伤后6～12小时内最快，持续24～36小时，严重烧伤可延至48小时以上。 在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部的组织水肿，一般对有效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大（一般指Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者），尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面积烧伤，此期又称为休克期。 烧伤休克的发生和发展，主要系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需6～12小时达高峰，持续约36～48小时，血流动力学指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、5-HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三稀、溶酶体酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。此外，近年来发现，严重烧伤早期迅即发生的心肌损害，也是休克发生和发展的重要因素之一。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。 (二）急性感染期继休克后或休克的同时，感染是对烧伤病人的另一严重威胁。严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：①皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户；②机体免疫功能受抑制。烧伤后，尤其是早期，体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受不同程度损害，免疫球蛋白和补体丢失或被消耗;③机体抵抗力降低。烧伤后3～10天，正值水肿回吸收期，病人在遭受休克打击后，内脏及各系统功能尚未调整和恢复，局部肉芽屏障未完全形成，伤后渗出使大量营养物质丢失，以及回收过程中带入的“毒素”（细菌、内毒素或其他）等，使人体抵抗力处于低潮；④易感性增加。早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道，或静脉导管等。防治感染是此期的关键。 (三）创面修复期创面修复过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅Ⅱ°和部分深Ⅱ°烧伤，可自愈。但Ⅲ°和发生严重感染的深II°烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大（一般大于3cmx3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕较多，易发生挛缩，影响功能和外观。Ⅲ°烧伤和发生严重感染的深Ⅱ°烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时期。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力.积极消灭创面和防治感染。 (四）康复期深度创面愈合后形成的瘢痕，严重者影响外观和功能，要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2～3年调整适应过程。 三、治疗原则 小面积浅度烧伤按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。大面积深度烧伤的全身反应重、并发症多、死亡率和伤残率高，治疗原则是： 1.早期及时补液，迅速纠正低血容量休克，维持呼吸道通畅； 2.使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染； 3.尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源； 4.积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍； 5.实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。 四、现场急救、转送与初期处理 (一）现场急救、转送现场抢救的目的是尽快去除致伤原因，脱离现场和对危及生命的情况采取救治措施。 1.迅速去除致伤原因包括尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。劝阻伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤;迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中(水温一般为15～20℃)，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5～1小时。 2. 3.妥善保护创面在现场附近，创面只求不再污染、不再损伤。因此，可用干净敷料或布类保护，医院处理。避免用有色药物涂抹，增加对烧伤深度判定的困难。 4.保持呼吸道通畅火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅。合并C0中毒者应移至通风处，必要时应吸入氧气。 5.其他救治措施①严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者，如不能在伤后1～2医院，应在原单位积极抗休克治疗或加作气管切开，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅。严重口渴、烦躁不安者常提示休克严重，应加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。②安慰和鼓励病人,使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西泮、哌替啶（杜冷丁）等。已有休克者，需经静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。 此外，注意有无心跳及呼吸停止、复合伤，对大出血、窒息、开放性气胸、骨折、严重中毒等危及病人生命的情况应先施行相应的急救处理。 （二）初期处理 1.轻度烧伤主要为创面处理，包括清洁创周健康皮肤，创面可用1:0苯扎溴铵或1:氯己定清洗、移除异物，浅Ⅱ°水疱皮应予保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液。深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则给予暴露疗法。疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。 2.中、重度烧伤应按下列程序处理①简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。②立即建立静脉输液通道，开始输液防治休克。③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH,并注意有无血红蛋白尿。④清创，估算烧伤面积和深度（应绘图示意）。特别应注意有无Ⅲ°环状焦痂的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯干部可影响呼吸，应行焦痂切开减张术。⑤按烧伤面积、深度制订第一个24小时的输液计划（参见后文）。⑥广泛大面积烧伤一般釆用暴露疗法。 五、烧伤休克 烧伤休克是严重烧伤常见并发症，可危及生命。烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，早期迅即发生的心肌损害导致循环动力减弱也是烧伤休克发生与发展的重要因素。烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重。休克期表现不平稳者多因补液延迟、长途转送或因气道通畅等问题未予解决。较长时间的组织缺血缺氧，既容易引发感染，又可造成多脏器损害，从而影响全病程的平稳以及能否成功救治。 主要表现为:①心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。②血压的变化:早期脉压变小，随后血压下降。③呼吸浅、快。④尿量减少：是低血容量休克的一个重要标志，成人每小时尿量低于20ml常示血容量不足。⑤口渴难忍，在小儿特别明显。⑥烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，病人诉畏冷。⑧血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低钠血症、低蛋白、酸中毒。 烧伤休克一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。病人入院后，应立即寻找一较粗且易于固定的静脉行穿刺或切开，以保持一通畅的静脉输液通道，这对严重烧伤病人早期救治十分重要。 1．休克防治补液是防治烧伤休克最重要的措施。常根据病人的烧伤面积和体重按下述公式计算补液量:伤后第1个24小时补液量:成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1，另加基础水分ml。伤后前8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，5%葡萄糖溶液补充水分ml(小儿另按年龄、体重计算）。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为ml。上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量[应达1ml/(kg?h)]、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心排出量，随时调整输液的量与质。 举例：一烧伤面积60%、体重50kg病人，第一24小时补液总量为60x50x1.5+=ml,其中胶体为60x50x0.5=ml，电解质液为60x50x1=ml，水分为ml,伤后前8小时内输入总量的一半即ml,后16小时补入总量的另一半ml。第二个24小时，胶体减半为ml，电解质液减半为ml，水分仍为ml，于24小时内均匀补入。紧急抢救一时无法获得血浆时，可以使用低分子量的血浆代用品，利用其暂时扩张血容量和溶质性利尿，但用量不宜超过0ml，并尽快以血浆取代。电解质液、胶体和水分应交替输入。 对于因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克的延迟复苏病人，需要的补液量往往多于立即补液治疗者，可在有创血流动力学指标严密监测下，按以下公式进行快速补液:伤后第1个24小时补液量:成人每1%Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积每kg体重补充胶体液和电解质液各1.3ml，另加基础水分ml。入院后8小时内输入一半，后16小时补入另一半。第二个24小时，成人每1%II°、Ⅲ°烧伤面积每体重补充胶体液和电解质液各0.5ml，另加基础水分ml(小儿另按年龄、体重计算），于24小时内均匀补入。 延迟复苏病人第一个24小时需要的液体量多，补液速度快，应非常慎重，特别是幼儿。应在严密监护下进行，防止发生补液过多过快所致的并发症。 此外，广泛深度烧伤者，常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中可增配1.25%碳酸氢钠。 2.休克监测由于病人伤情和个体的差异，抗休克治疗时应严密观察，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和成分。简便的几项观察指标是:①每小时尿量每公斤体重不低1ml;②病人安静，无烦躁不安;③无明显口渴;④脉搏、心跳有力，脉率在次/分以下；⑤收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上;⑥呼吸平稳;⑦有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。在注意输液的同时，特别应注意呼吸道的通畅。 六、烧伤全身性感染 感染是烧伤救治中的突出问题。感染如未能控制，其结果是内脏并发症接二连三，终因脓毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。 烧伤感染的原因主要有:①广泛的皮肤屏障破坏、大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基;②严重烧伤虽伤在体表，肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性感染的来源；③吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高；④长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。 烧伤全身性感染的主要依据:①性格的改变，初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫；也有表现对周围淡漠。②体温的骤升或骤降，波动幅度较大（1～2℃)。体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为革兰阴性杆菌感染。③心率加快（成人常在次/分以上）。④呼吸急促。⑤创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。⑥白细胞计数骤升或骤降。其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析都可能变化。 烧伤全身性感染的预后严重，关键在早期诊断和治疗。 关键在于对感染发生和发展的规律性认识。应理解烧伤休克和感染的内在联系，及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能的重要性;认识到烧伤感染途径的多样性，包括外源性与内源性以及静脉导管感染等，才能全面予以防治。 1.积极地纠正休克防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。 2.正确处理创面烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的关键措施。 3.抗生素的应用和选择抗生素的选择应针对致病菌，贵在病菌侵入伊始及时用药。因此，平时应反复作细菌培养以掌握创面的菌群动态及其药敏情况，一旦发生感染，及早有针对性地用药。一般烧伤创面的病菌多为多菌种，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染，对严重病人并发全身性感染时，可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调整。需要注意的是，感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群失调或二重感染(如真菌感染)。 4.其他综合措施包括营养支持、水与电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等。营养支持可根据情况应用肠内或肠外营养，尽可能用肠内营养，因其接近生理、可促使肠黏膜屏障的修复，且并发症较少。 七、常见内脏并发症的防治 (一)肺部并发症肺部并发症居烧伤后各类并发症之首，多发生于伤后两周内，与吸入性损伤、休克、全身性感染等有关。肺部感染与肺水肿占多数，肺不张次之。首先应针对主要病因进行预防。其次是早期诊断与治疗。存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍x线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗生素等。 (二)心功能不全烧伤后心功能不全，可在伤后很快发生，也可发生在烧伤后期。近来发现，严重烧伤早期，在因毛细血管通透性增加导致有效循环血容量显著减少之前，即可出现心肌损害及心功能减弱，是诱发或加重休克，导致缺血缺氧的重要因素之一，这一现象有人称之为“休克心”。心功能不全多发生于严重休克或感染时，主要因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害。因此，在烧伤抗休克的同时，常规给予心肌保护和心功能扶持，平稳度过休克和防治严重感染，是防治心功能不全的关键。 (三)肾功能不全主要原因为休克和全身性感染，少数因化学烧伤中毒所致。因休克所致肾功能不全多为少尿型，早期应迅速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液。如已发生急性肾衰竭者，应及早按少尿型肾衰竭治疗。因感染所致肾功能不全多为非少尿型，其特点为：1.肾小球滤过率随全身性感染的加重而逐渐下降，内生肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐增高；2.肾小管对电解质调节功能一般尚能保持正常，但严重者对钠、氯重吸收亢进，可出现高钠与高氯血症，血清钾正常或偏低；3.尿量正常或偏多，比重多不低；4.全身性感染控制后，肾功能障碍多可恢复。 (四)烧伤应激性溃疡早期除偶有腹部隐痛和黑便外，其他症状甚少，多在发生大出血或穿孔后被发现。出血和穿孔时间多在伤后1～3周。在防治方面，首先是避免发生严重休克和脓毒症。对严重烧伤，常规给予抗酸、抗胆碱药物以保护胃黏膜，并给予H2受体拮抗剂等。一般出血量不大时，可先采用非手术治疗。如果出血难以控制或并发穿孔，应采取手术治疗，但有时不易确定出血部位。 (五)脑水肿发生原因除烧伤的全身影响致广泛充血水肿外，尚可因缺氧、酸中毒、补液过多(尤其是水分过多)、中毒(CO、苯、汽油中毒等)、代谢紊乱(尿毒症、低钠血症、血氨增高等)、严重感染、头面部严重烧伤、肾功能不全、复合脑外伤等引起。尤多见于休克期小儿。早期症状为恶心、呕吐、嗜睡、舌后倒、鼾声或反应迟钝，有的表现为兴奋或烦躁不安，甚至出现精神症状。小儿则有高热、抽搐，严重者发生心律失常、呼吸不规则或骤停、昏迷，或因脑疝而突然死亡。应警惕其发生，注意控制输液量，必要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。脑水肿多在输液已达一定量或休克渐趋平稳时发生，尿量有时偏多，比重偏低，以及有高热(尤其是小儿)、血压上升或偏高，血清钠降低等，可资鉴别。如已发生脑水肿，处理方法同一般非烧伤者，重点是去除病因。 八、创面处理 I°烧伤不需要特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂薄层油脂。 小面积浅II°烧伤清创后，如水疱皮完整，应予保存，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。如水疱皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。 深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植难以避免，应正确选择外用抗菌药物。常用的有效外用药有1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附等。外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2～3周，在这一过程中，随时都存在侵入性感染的威胁，因此多主张采用积极的手术治疗，包括早期切痂(切除深度烧伤组织达深筋膜平面)或削痂(削除坏死组织至健康平面)，并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，降低脏器并发症，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。 大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植的创面大，手术治疗中最大的难题是自体皮"供"与"求"的矛盾。我国学者创用大张异体(种)皮开洞嵌植小块自体皮异体(种)皮下移植自体微粒皮(见后文)，以及充分利用头皮为自体皮来源(头皮厚，血运好，取薄断层皮片5～7天可愈合，可反复切取，不形成瘢痕也不影响头发的生长)。如仍遇自体皮供应不足的困难，则大面积III°烧伤的创面可分期分批进行手术。 附：植皮术 皮肤移植是临床应用最多的组织移植，主要用于修复皮肤与其下的组织缺损，以及矫正外部畸形等。 自体皮肤移植常用的两类方法游离皮片移植和皮瓣移植。 (一)游离皮片移植根据切取皮片的厚度可区分为： 1.刃厚皮片含表皮和部分真皮乳头层。是最薄的一种皮片，在成人厚度约为0.15～0.25mm。移植容易存活，但存活后易收缩，耐磨性差。取皮方法可用辊轴刀(图13-4)或剃须刀片。 2.中厚皮片包括表皮和真皮的1/2～1/3，在成人厚度为0.3～0.6mm不等，弹性与耐磨性均较刃厚皮片为佳，适用于关节、手背等功能部位。用电动取皮机或鼓式取皮机切取，调节至要求的厚度，整张取下(图13-4)。 3.全厚皮片包括皮肤的全层。存活后色泽、弹性、功能接近正常皮肤、耐磨性好。适用于手掌、足底与面颈部的创面修复。 游离皮片的存活有赖于皮片与创面建立血液循环，所以移植的皮片需紧贴创面。开始时借渗出的血浆物质黏附并提供营养，6～12小时后皮片和创底的毛细血管芽开始生长，24小时受区的毛细血管芽可长入皮片，48小时逐步建立血液循环，一周左右建立较好的循环。为此，游离植皮时，应保证创底无坏死组织、无积血，并均匀加压包扎，不留无效腔。术后注意局部制动，如果无感染和皮片下积血，启视时间刃厚皮片需2～3天，中厚与全厚皮片延长至7～14天。 (二)皮瓣移植适用于修复软组织严重缺损，肌腱、神经、血管裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。可概括为带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类： 1.带蒂皮瓣移植由一带有血液供应的皮肤与皮下组织所形成，除蒂部与供皮区相连接外，其他三面均与供处分离。此皮瓣可用于修复邻近或较远处的组织缺损。皮瓣缝合固定于缺损处后，蒂部仍与供处连接，暂时保证皮瓣的血液供应，待皮瓣与创底建立确实的血液循环后(一般需要3～4周)，再给予断蒂。皮瓣移植需精心设计，皮瓣的长宽比例最好为1:1，不宜超过1.5:1，除非皮瓣内含有解剖学命名的动脉，以保证皮瓣有足够的血供。 2.游离皮瓣移植是将一块完全游离的自体皮瓣，通过显微外科手术，将皮瓣的静脉、动脉与缺损区的静、动脉吻合，以保证该皮瓣的血液供应与静脉回流。常用于严重毁损性烧伤软组织严重缺损的创面，无法采用局部带蒂皮瓣修复者。游离皮瓣的设计与应用有不少新的进展，值得安徽治疗白癜风医院白斑风
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