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在临床上，严重外伤所致创面往往不规则、面积大且伴有深部组织如肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼、关节面外露，不仅给患者带来极大痛苦，而且传统治疗难度也极大。对此类患者如果治疗不及时或治疗方法不当，容易导致深部组织的慢性感染、坏死骨折病例骨不连，肢体功能严重丧失。显微外科技术发展为此类病例的治疗提供了更好的方法选择及可靠的技术保证。采用显微外科技术实施皮瓣移植皮复创面，既能闭合创面、根治感染又能较好恢复肢体功能。年1月至年6月，我科采用股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、隐动脉皮瓣移植治疗下肢外伤性深部组织外露创面36例患者，创面全部愈合，取得了满意效果。 资料与方法 一、一般资料 本组共36例，男27例，女9例。年龄10~70岁。损伤原因：车祸伤25例，机器损伤4例，重物砸伤7例。外露部位伤情：髌骨外露3例，创面大小3cm×4cm~5cm×7cm，合并髌骨骨折2例，感染1例；胫骨干外露7例，创面大小7cm×10cm~10cm×16cm，合并胫骨干骨折6例、胫前肌腱及伸趾肌外露4例，血管、神经外露1例，感染3例；内踝外露6例，创面大小6cm×8cm~6cm×10cm，合并内踝骨折5例（其中1例内踝缺损），踝关节外露3例，感染3例；外踝外露5例，创面大小6cm×8cm~7cm×11cm，合并外踝骨折3例，踝关节外露3例，感染2例；跟骨及足部外露10例，创面大小6cm×8cm~7cm×10cm，合并跟骨骨折5例、跗骨骨折3例，跟腱外露4例，感染5例；小腿至足踝部外露5例，创面大小10cm×16cm~12cm×25cm，合并胫骨干及内、外踝骨折5例、肌腱外露5例，感染3例。骨折已行内固定10例，外固定架固定9例，石膏托外固定9例，高分子夹板支具外固定5例。深部组织（肌腱或骨骼表层）部分坏死8例。25例创面有明显脓性分泌物，均取创面分泌物做细菌培养：17例阳性，金黄色葡萄球菌13例；其中铜绿假单孢菌4例，19例未见细菌生长。 二、治疗方法 1．术前准备： 26例深部组织外露病例入院后立即行创面彻底清创，清除坏死组织、异物，合并感染病例同时取分泌物行细菌培养并清除分泌物，双氧水及生理盐水冲洗、碘伏浸泡5~10min、生理盐水冲洗，庆大霉素盐水纱布湿敷保护创面，此后每日消毒换药及庆大霉素盐水纱布湿敷创面；10例深部组织外露合并严重感染及组织坏死病例行急诊创面清创及VSD处理；根据药物敏感试验结果及时应用敏感抗生素抗感染；无明显感染创面常规应用抗生素预防感染，应用改善循环药物，加强营养及支持治疗。术前常规应用多普勒超声进行穿支血管定位或行双下肢CTA扫描、血管三维重建以了解皮瓣血供来源及血供形式。创面无明显感染病例2~3d行皮瓣转移修复手术治疗；创面感染病例待体温正常、血白细胞及分类正常、创面清洁且无脓性分泌物后行皮瓣转移修复手术治疗。依据创面深部组织外露部位、大小、形状设计组织瓣，使切取的皮瓣能够覆盖受区创面。根据细菌培养结果，深部组织无感染的患者继续保留已有内固定；深部感染的患者拆除内固定并更换外固定架；对于踝关节骨折严重者行关节融合术。 2．手术方法： 股前外侧皮瓣移植修复小腿、踝部、足部深部组织外露23例，包括小腿至足踝部深部组织外露创面5例，小腿部深部组织创面外露5例，足踝部深部组织创面外露13例。自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线（髂髌线），在连线中点附近用多普勒血流仪测出旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉穿出皮肤点的位置，设计皮瓣时应使此点落于皮瓣的上1/3部中央附近，再以髂髌线为轴，切取皮瓣大小为7cm×10cm~12cm×25cm；沿皮瓣内侧缘切开至深筋膜，在阔筋膜深面找到股直肌与股外侧肌间隙，钝性分开，即可发现旋股外侧动脉降支。分离至起始部，并自上而下分离寻找降支向外侧发出的分支、肌间隙皮支，则易于分离，肌皮穿支要追踪直至进入股外侧肌点为止；现多条穿支，可设计分叶型股前外侧穿支皮瓣。将皮瓣移植至受区，将旋股外侧动脉降支与胫前动脉行端端吻合17例、端侧吻合3例，旋股外侧动脉降支分出的皮动脉与足背动脉吻合3例，皮瓣伴行静脉与受区静脉吻合2条；供区直接缝合18例，取对侧大腿植皮5例。 腓肠神经营养血管皮瓣移植修复踝部及足部深部组织外露10例。以腘窝中点至外踝的连线为筋膜瓣轴线，注意蒂部旋转点不低于外踝上5cm；根据受区创面大小切取皮瓣大小为6cm×8cm~7cm×11cm。沿筋膜瓣轴线切开皮肤，在筋膜瓣近心端深筋膜浅层找到腓肠神经和小隐静脉并切断，于深筋膜下掀起，形成约3cm宽的血管筋膜蒂。组织瓣内必须带腓肠神经及小隐静脉。切开旋转点与受区之间皮肤，向两侧皮下锐性游离2.0~2.5cm，将皮瓣通过开放隧道无张力转移覆盖创面，供区直接缝合7例，植皮3例。 隐动脉皮瓣转移修复髌骨外露3例。以股骨内髁中点及内踝连线为轴线时，切取皮瓣大小为3cm×4cm~5cm×7cm。沿皮瓣前缘切开皮肤至深筋膜深层，于此层间隙向后小心游离解剖，暴露并保护膝降动脉隐支进入皮瓣的穿支血管；据分离出的进入皮瓣的穿支血管位置、粗细，选择条件较好的穿支为作为皮瓣的中心，于缝匠肌与股内侧肌间隙向上游离解剖，切开大收肌，充分游离膝降动脉至股动脉，仔细确认膝降动脉隐支及与其伴行的隐神经，将膝降动脉隐支、隐神经、大隐静脉包含在皮瓣内，再切开皮瓣远端，结扎大隐静脉远端，皮瓣内带入大隐静脉近端，在深筋膜下游离皮瓣至前缘及上缘深部。供区直接缝合2例，取全厚皮植皮1例。 3．术后处理： 皮瓣下方橡皮条多处引流，积极抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗，防止术后血管危象的发生，烤灯保暖，石膏或高分子支具固定；术后在支具保护下行早期康复训练。 结果 术后33例皮瓣完全成活，3例皮瓣远端边缘坏死，经清创缝合愈合2例，植皮愈合1例；1例窦道形成，经二次手术清除窦道后愈合；随访6~36个月，平均12.8个月，皮瓣外形美观，厚薄适中，无臃肿，皮瓣血运、质地良好，皮瓣两点辨别觉为12~18mm，感染病例无复发，骨折病例骨折均愈合，供区无功能受限，下肢功能恢复良好，患肢均恢复负重及行走能力。 典型病例 例1 女，28岁，因车祸致左小腿及踝部肿痛及软组织缺损2个月入院，病程中时有发热。入院体查：左下肢外固定架固定，左小腿中上段至内外踝部皮肤缺损，面积约18cm×25cm，胫骨干及内踝外露，胫前肌腱外露，创面流脓（图1）。诊断：左胫骨骨折术后，左胫骨及胫前肌腱外露并感染，左小腿大面积软组织缺损。入院后取伤口分泌物培养出铜绿假单孢菌，经清创、VSD处理、抗感染治疗2周，创面无脓性分泌物，新鲜肉芽生成，再次培养细菌后行股前外侧皮瓣转移联合植皮修复治疗（图2）。术后14d皮瓣成活拆线出院。随访6个月皮瓣色泽红润、质地柔软、弹性良好，皮瓣感觉存在，两点辨别觉9mm，左下肢恢复负重及行走能力。 图1、2 典型病例1 图1 患者术前小腿及踝部小腿伸屈肌腱、胫骨外露 图2 股前外侧皮瓣移植修复（术后） 图3、4 典型病例2 图3 髌骨外露（术前） 图4 隐动脉皮瓣转移修复髌骨外露术后 例2 男，38岁，因车祸致左膝部肿痛及软组织缺损3个月入院，病程中无发热。入院体查：左膝部可见陈旧性手术瘢痕，左膝关节内侧皮肤缺损，面积约4cm×5cm，左髌骨骨折并外露，创面无流脓，无明显肉芽生成（图3）。诊断：左髌骨开放性骨折并外露，左膝部软组织缺损。入院后取伤口分泌物培养无细菌生长，经清创换药、预防感染治疗7d后行隐动脉皮瓣转移联合植皮修复术（图4）。术后12d皮瓣成活拆线出院。随访3个月皮瓣色泽红润、质地柔软、弹性良好，膝关节屈伸功能恢复正常。 讨论 一、外伤性下肢深部组织外露的特点 临床上，下肢外伤性深部组织外露的特点主要有以下几方面：①下肢外伤性深部组织外露往往是由于高能量暴力损伤引起皮肤、软组织严重损伤和缺失，导致肌腱、神经、血管、骨质等深部组织外露。②高能暴力导致局部软组织严重创伤，外源性细菌入侵，炎性反应增强，局部张力增大继发皮肤软组织缺血坏死，最终也造成深部组织外露。③当遇到软组织严重挫伤或撕脱、碾压、压疮，术前病情判断不准确，术中组织保护不恰当，手术操作简单粗暴、剥离广泛及内固定植入都加剧局部血液循环破坏致皮肤软组织坏死造成深部组织外露。④深部组织外露多见于小腿下段、踝部及足部，这与其解剖特点密切相关：小腿下段皮肤血运薄弱，缺乏丰富肌肉保护、胫前及踝部皮肤紧张，耐受组织内容物增加的能力较差，一旦受到高能量外伤，皮肤组织易直接缺损或造成继发坏死，导致深部组织外露；足背皮肤组织较松弛、菲薄，也容易因外伤而撕脱致深部组织外露；而足跟部深部组织外露大多因足跟受压所致缺血坏死。本组病例中肌腱、神经、血管及骨质外露大多集中在小腿下段及足踝部。⑤深部组织长期外露、创面处理不当常易出现深部组织坏死、感染，局部组织缺血阻碍组织修复、骨折病例骨不连，治疗难度大，严重影响肢体功能。 二、下肢深部组织外露创面修复选择皮瓣的原则 在临床实践中，皮瓣移植已经成为修复重建的重要手段之一，挽救了不少严重的复杂的毁损性损伤，同时在对下肢深部组织外露的创面治疗上发挥重要作用。尽管各种皮瓣都有各自的手术适应证，我们赞同庞水发等提出的皮瓣移植临床应用应坚持的原则。对于下肢深部组织外露创面修复而言，我们认为应根据创面部位、大小选择恰当皮瓣：对于小创面尽量用局部皮瓣转移修复创面，手术较简单、风险小，能得到良好的恢复。但对于较大面积深部组织外露创面，局部转移皮瓣难以满足创面覆盖需要，则需选用游离皮瓣移植修复。我们体会，显微外科技术的发展为游离皮瓣移植治疗大面积深部组织外露创面提供可靠的技术保证。本组病例深部组织创面外露采用皮瓣修复，创面全部愈合，临床效果良好。对于下肢深部组织外露创面的修复，通常静脉动脉化皮瓣要慎用：特别是在一期急诊修复手术，因为术后组织肿胀明显，容易发生血管危象，引致皮瓣坏死；同时对严重污染的创面也不宜采用，静脉皮瓣由于其抗感染能力差，容易出现皮瓣坏死。尽管目前研究发现人体可供皮瓣移植的供区达70多处，但从切取游离皮瓣要求不影响供区功能、隐蔽、移植血管口径粗、质地好，同时根据受区创面部位、大小和选择合适供区等因素考虑，我们认为应用股前外侧游离皮瓣移植是修复小腿、踝部、足部深部组织外露创面的最佳选择。 三、皮瓣在修复深部组织外露伴感染创面中的作用 对下肢深部组织外露创面分别应用股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣和隐动脉皮瓣进行修复，均能取得良好的预期效果。年徐达传等首先报道股前外侧皮瓣，因其质地良好、厚薄适中，切取面积大、可修复较大面积的创面，而且血运丰富、对皮瓣成活有保证、对感染创面有较强的抵抗力等优点，有"万用皮瓣"之称，现已成为修复头颈、四肢和躯干软组织缺损的首选皮瓣。该皮瓣特点是旋股外侧动脉及其分支走行恒定、变异少、血管蒂长、供血面积大，可供切取面积大、部位隐蔽，临床应用最为广泛。腓肠神经营养血管皮瓣有血供恒定、变异少、血运丰富、操作简单、创伤较小、能作顺行或逆行转移修复且不牺牲主要血管神经、成活率高的优点，供区肌肉血运丰富植皮也易成活。隐动脉皮瓣一般是膝降动脉的直接分支，其特点是隐动脉主干解剖位置相对稳定、变异率低、血管蒂长，术中易于寻找；皮瓣血供良好，皮瓣有深、浅双重静脉回流，皮瓣静脉回流充分，不易出现血管危象，供区隐蔽，皮瓣切取后局部组织损伤较小。由于下肢外伤性深部组织外露大多是高能量损伤，又因下肢部位皮肤薄、血运差，容易导致皮肤及软组织缺损，治疗不当极容易合并感染，特别是当累及深部组织及并发骨髓炎，更会增添临床治疗的困难。况且随着感染时间的延长，炎症浸润的范围大，局部形成纤维化、血管压迫及粘连，使血管壁增厚、狭窄，血管功能明显受损，损伤组织血液循环障碍进一步加重，降低组织抗感染能力，感染进一步加重，因而，及时实施皮瓣移植进行修复相当重要。皮瓣移植修复的作用不仅在于能有效覆盖创面、保护深部组织，同时也在于改善局部血液循环，增强组织抗感染能力，减少瘢痕形成，加速感染创面的愈合。本组病例应用游离股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、隐动脉皮瓣进行修复，术后创面均愈合，感染皆得到控制，达到预期临床效果。 四、该术式的注意事项 注意事项有如下几点：①术前准备要充分。术前应常规多普勒超声进行主要血管定位或行CTA扫描了解血供来源及血供形式。依据下肢外伤性创面深部组织外露创面大小、数量、形状设计组织瓣，使切取皮瓣能够覆盖受区创面，从而达到既美观又合理。②合适的手术时机。最佳时机是无明显全身感染症状、软组织坏死尚未感染或感染尚未累及深部组织、坏死组织边缘清楚。合并感染者应根据细菌培养结果及时使用敏感抗生素，盐水湿敷保护深部外露组织或行VSD处理；伤口无脓液及肿胀消退、体温正常、血白细胞及分类正常时方可手术治疗。③创面清创应遵循清除兼顾保护：彻底清除坏死组织及炎性组织，同时注意避免新鲜组织破坏及新鲜创面再次污染；对于外露肌腱表面清创要细致，同时尽可能保留其结构完整性。④严重骨髓腔感染病例往往合并死骨、骨质缺损，皮瓣转移修复时可于蒂部适当多带点肌纤维做为肌瓣填塞骨缺损处，有助于消除死腔、改善局部血运及增强抗感染能力。⑤引流要通畅，时间应维持72h甚至更长；选择足量、有效的抗生素；密切观察移植皮瓣病情变化，做到早发现、早处理、恢复好。 产品名：创面护理功能性敷料（商品名：立见护创液） 主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇 剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料 质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0 产品注册证号：渝食药监械（准）字第号 适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。 欢迎北京治疗白癜风去哪里好北京看白癜风最好的医院
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