|
欢迎 手指皮肤套状撕脱伤（以下简称手指套脱伤）是较常见且严重的手外伤，常因机器碾压时患者保护性回抽肢体而导致手指套脱伤，由于独特的伤情特点，致使其治疗一直是手外科界的难题之一[1]。随着显微外科技术的飞速发展，根据不同的手指伤情，手指套脱伤的治疗已形成一套较完整的术式，且效果也越来越好。现就其诊治进展综述如下： 1受伤机制手指皮肤套脱伤多因患者工作不慎被高速旋转机器绞伤、轧伤手指，并在受伤的同时本能地保护性回抽手指而造成。手指的皮肤、皮下组织、血管、神经甚至骨和肌腱一起撕脱，骨和肌腱撕脱者较少见，血管神经束多在远端脱套皮肤内。如远端套脱皮肤完整，有可供吻合的血管，则可再植，但实际中脱套皮肤常受到绞轧和牵拉，多损伤及污染严重，甚至挫烂、毁损，无再植条件，所以导致套脱伤的临床修复较为困难。 2临床分类及分度手指套脱伤由于致伤部位及力量的不同而伤情不一，目前临床上尚无统一的分类标准，为使手指套脱伤的治疗规范化，增强套脱伤治疗的实用性，众多学者在临床提出了多种分类方法。Urbaniak[2]（）根据脱套的皮肤有无血循环，分为三型：Ⅰ型：血循环良好；Ⅱ型：血循环不足；Ⅲ型：完全脱套或离断。Kay和Wolff[3]（）在Urbaniak分型的基础上进行了改进，增加了ⅡA型：血循环不足（仅动脉损伤）。潘希贵等[4]（）根据脱套离断指尖血管、神经撕脱的平面不同，将其分为三型：Ⅰ型：顺行脱套性离断，指固有神经、指固有动脉从近端抽出，指尖动脉弓是完整的；Ⅱ型：逆行脱套性离断，指固有神经、指固有动脉从远端抽出，指固有动脉弓受损；Ⅲ型：混合性离断，一侧指固有动脉神经从近端抽出，另一侧指固有动脉神经从远端抽出。侯瑞兴等[5]（）将Urbaniak分型的Ⅲ型分为两度：Ⅰ度：2-5指皮肤脱套范围自指中节中段至指尖；Ⅱ度：2-5指皮肤脱套范围自指根部至指尖。该分类方法简单实用，可以根据手指套脱伤程度及血管损伤平面选择相应的治疗方案，是一种较实用的分类方法。洪建军、高伟阳等[6]（）按皮肤撕脱范围把手部套脱伤分为四型：Ⅰ型(单指型)，Ⅱ型(多指型)，Ⅲ型(多指合并手掌和手背部皮肤套脱伤)，Ⅳ型(全手皮肤套脱伤)。Ⅰ-Ⅲ型根据是否合并拇指损伤又分为A、B亚型。芮永军等[7]（）把手指套脱伤分为二型：Ⅰ型：手指近指骨间关节以远完全脱套;Ⅱ型：手指指根以远完全脱套。 3治疗进展手指套脱伤的治疗一直是手外科难题之一，随着显微外科技术的发展，治疗效果亦越来越好，根据患者不同的伤情及的具体情况，临床上主要的治疗方法包括截指、再植、皮瓣修复、再造等。 3.1截指早期截指术是手指套脱伤治疗的常见方式。对于占整体手功能比重低的手指套脱伤，比如说环指或小指，截指术操作简单，住院时间短，亦可较好地保留整个手的功能并尽可能早地参加工作，对于不能耐受长时间手术，且血管条件较差的老年患者截指术仍是一种可选的术式；对于示指、中指或多指套脱伤，尤其是拇指，截指术会使伤指短缩，手指功能大部分丧失。随着显微技术发展，现代生活水平及患者对手外观及功能要求的提高，伤者尤其是年轻伤者往往不愿接受截指后手指的短缩甚至缺如，使其在临床应用越来越少。 3.2再植以往认为手指脱套皮肤内血管内膜受到广泛损伤，不易应用吻合血管的方法将脱套的皮肤再植回原位。若不吻合血管进行回植，皮肤将不可避免坏死，潘希贵等[4]（）在根据脱套离断指尖血管、神经撕脱的平面不同对其进行分型的基础上指出：(1)只要脱套性离断指体仍完整，清创时能找到可供吻合的血管，应尽量予以再植，再植能够保留原有皮肤的全层厚度，外形美观；(2)具有良好的延展性和柔韧性，能更好的恢复关节屈伸活动；(3)感觉恢复好，指端敏感度高。即使后期有小部分皮肤坏死，再予以植皮或皮瓣修复缩小了修复的面积，降低了患者痛苦及医疗费用。因此对手指皮肤套脱伤，只要远端脱套的皮肤软组织完整、挫伤不严重，有可供吻合的血管，均应该行再植术。但是临床上手指脱套皮肤往往挫伤严重甚至毁损，找不到可供吻合的血管，实行再植术条件苛刻，且需要娴熟的显微外科技术，因此其应用受到较大的限制。 3.3皮瓣对于手指脱套皮肤完全毁损，无再植条件的患者，皮瓣修复是一种可行的方法，临床上皮瓣修复方法根据血管蒂是否游离分为带蒂皮瓣和游离皮瓣。 3.3.1带蒂皮瓣 带蒂皮瓣根据部位的不同又分为近位带蒂皮瓣和远位带蒂皮瓣。近位带蒂皮瓣常见的有邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣、掌背皮瓣，带蒂尺动脉腕上皮支皮瓣等，马铁鹏等[8]（）采用超半环形指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节离断性套脱伤，效果满意。陈政等[9]（）应用携带附加筋膜瓣的指动脉岛状皮瓣联合断层甲床移植一期修复手指末节套脱伤，获得满意的效果。张文龙等[10]（）采用改良掌背动脉治疗手指中末节套脱伤，获得满意的疗效。阳运康等[11]应用带蒂尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指套脱伤，术后皮瓣色泽、质地接近正常手指，厚薄适中，皮肤弹性好，修复手部软组织缺损不臃肿，一般不需二期塑形修复。此类修复方法优点是操作简单，质地接近手指皮肤，皮瓣成活率高，能恢复保护性感觉，且不需与躯干固定，易于推广，适用医院。缺点是修复面积较小，一般末节套脱伤应用较多，供区多需植皮，邻指皮瓣需要二次断蒂，病程相对较长，且术后手部均留有不同程度的瘢痕，修复指术后无指甲，影响美观等。远位带蒂皮瓣常见的主要是腹部皮管，手指套脱伤治疗采用腹部带蒂皮管修复。带蒂皮管修复需长达3~6周的包埋，易导致关节僵硬，且术后皮瓣臃肿，并且修复后手指皮肤感觉差,耐磨性差。且后期需要多次手术进行分指及整形治疗，近年来随着真皮下血管网皮瓣的发展[12,13]，腹部真皮下血管网皮瓣克服了传统皮瓣术后外观臃肿的缺点,皮肤色泽、弹性、张力、柔软度均与全厚皮片一样,外形美观,并且能够缩短固定时间,断蒂后手指能及早开始功能锻炼[14]。肖添有等[15]运用腹部多个真皮下血管网皮瓣修复手指皮肤套脱伤．修复后手指外形美观、不臃肿；不需行分指术；手指固定时间缩短．通常为1周左右。术后患者手指运动功能得到最大恢复。姚建民等[16]将腹部带蒂皮瓣进一步修薄，制成断层皮片，修复手指套脱伤，亦取得较好的效果。腹部皮瓣以其供区隐蔽、不影响美观等优点，在临床多手指皮肤套脱伤的修复中应用越来越广泛，对于有合并手部皮肤缺损者，更为适用，顾玉东[17]认为用腹部皮瓣修复多手指套脱伤是一种可行方法。 3.3.2游离皮瓣 早期，运用游离皮瓣修复手指套脱伤较少见，随着显微外科技术的发展，不少学者均尝试用游离皮瓣来修复手指套脱伤，年明立功等[18]报道了1例采用示指近节环形指动脉游离皮瓣修复中指中末节套脱伤，最大限度地保留了伤手的功能。年于光等[19]游离股前外侧皮瓣修复示指、中指、环指套脱伤，修复后掌指关节和近侧指骨间关节活动正常，手指有保护性感觉。年郑大伟等[20]游离尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指套脱伤，取得了较好的效果。游离皮瓣优点是通常只需一次手术，修复后皮瓣感觉较好，较带蒂皮瓣治疗时间短。但是其缺点是手术技术要求高，供区损医院推广开展。3.4再造3.4.1踇趾甲皮瓣 Morrison等[21]于年首创应用踇趾甲皮瓣修复拇指套脱伤，获得了良好的外形和满意的功能，踇趾甲皮瓣修复拇指套脱伤大小较为合适．也可用来修复手指部分脱套伤，但修复全手指皮肤脱套伤则长度不足。芮永军等[7]（）设计采用带足背皮瓣的部分踇趾甲皮瓣及第2趾侧腹皮瓣，其中第2趾侧腹皮瓣用来覆盖手指掌侧缺损部分，该方法克服了踇趾甲皮瓣修复全手指套脱伤的缺点，且修复外观十分满意，不足之处为无法修复2个以上全手指皮肤套脱伤。总的来说，与以往其他修复拇手指套脱伤的方法相比,踇趾甲皮瓣具有修复指外形逼真、感觉良好、血供稳定等优点，缺点是踇趾需要短缩，供区保留踇趾皮肤及植皮易坏死，且植皮不耐磨，踇趾作为足部负重结构，采用此术式后部分患者行走功能会受到一定的影响。3.4.2第二趾甲皮瓣 自从年Khouri等[22]首次报道第二趾甲皮瓣急诊修复1例小指皮肤套脱伤取得成功，侯瑞兴等[23]（）首次报道应用第二趾甲皮瓣成功修复手指中末节皮肤套脱伤以来，第二趾甲皮瓣修复在手指套脱伤治疗上迅速得到了推广应用。其主要优点是：(1)一次手术能够完成对伤指创面、指腹和指甲缺损的修复；(2)指趾同源，修复手指外形较逼真；(3)皮瓣血管神经解剖恒定，切取容易；(4)能恢复手指良好的捏握功能和感觉功能等优点。第二趾甲皮瓣成为目前治疗手指套脱伤公认的疗效最佳的首选术式。对于全手指套脱伤的修复，巨积辉[24]报道了带瓶样足背皮瓣的第二趾甲皮瓣和带翼状皮瓣的第二趾甲瓣取得了良好效果。侯瑞兴等[25]（）报道了第2趾甲皮瓣修复例指套脱伤的长期随访结果，结果显示，修复后的手指有指甲和丰满的指腹，可最大限度地恢复伤指的外形和功能。第二趾甲皮瓣修复手指套脱伤的不足之处是须牺牲足趾，操作复杂，需要高超的显微外科技术，修复后的手指指腹大而垂，中节缩小，往往需行二期整形手术。3.4.3瓦合皮瓣 在应用踇趾甲瓣及第二趾甲皮瓣修复手指套脱伤的基础上，为了避免缩短及牺牲足趾，众多学者尝试运用瓦合皮瓣来修复，李建宁[26]及糜菁熠[27]应用踇趾甲瓣和第二趾皮瓣瓦合修复手指套脱伤都取得了满意的疗效。此类瓦合皮瓣的术式虽然增加了供区的位置，但避免了牺牲足趾，对足部供区的损伤较小，术后手指外形也与对侧正常手指相似。廖观祥等[28]探索游离mu趾背侧趾甲皮瓣与对侧踇趾腓侧皮瓣瓦合修复拇指套脱伤的可行性，为临床修复拇指脱套伤提供了新的选择，王天亮等[29]应用第二趾甲背皮瓣瓦合对侧足第二趾胫侧皮瓣修复手指中末节套脱伤，修复指外形与正常手指逼真，供区植皮或转移踇趾腓侧皮瓣覆盖，此术式可达到以下优点：(1)不牺牲足趾；(2)修复后外形美观，有指甲，皮肤质地与手指相似；(3)术后恢复时间短，可早期锻炼，功能恢复好；(4)由于皮瓣内带有两套神经，与受区指神经吻合后可恢复良好的感觉，萎缩少。缺点是增加了供区，对显微技术要求太高，临床风险大。综上所述，目前临床上对于拇指手指套脱伤的治疗方法较多，但是要完全恢复受损手指的功能及外形且又要达到供区损伤最小的原则的确非常困难，如果脱套远端软组织完整有再植条件，有可供吻合的血管，则以再植术为最佳方案；如果脱套远端软组织毁损或缺损，治疗就要具体问题具体对待，面对不同的患者，由于其年龄、性别、职业、需求、身体条件和伤情特点等不同，可以选择截指，带蒂皮瓣，再造等手术方式，进行个性化修复。 对于单个或两个手指套脱伤，且脱套远端软组织毁损或缺损的，第二趾甲皮瓣能一期同时完成创面覆盖及指腹、指甲和感觉的修复，而且术后手指外形逼真，是目前公认的首选术式。瓦合皮瓣是目前修复手指套脱伤的研究热点。我们开展的踇趾甲皮瓣瓦合第二趾胫侧皮瓣修复手指套脱伤，以及第二趾甲背皮瓣瓦合对侧足第二趾胫侧皮瓣修复手指中末节套脱伤均取得满意疗效。张广亮等[30]探索修复全手指皮肤脱套伤时既简便又能精确设计皮瓣的新方法，提出了皮瓣系数的概念，目前瓦合皮瓣的供区来源和瓦合方式等设计步骤还没有确定的原则，需要更多这方面的研究推动瓦合皮瓣的发展，形成确定的设计原则，更好的指导临床应用。对于多个手指套脱伤，腹部皮瓣应用较早，是比较经典且实用的术式，其供区隐蔽、供区损伤小、不影响美观等优点，在目前治疗多手指皮肤套脱伤中仍是值得提倡的术式；运用多块游离皮瓣瓦合修复后的手指，外形及功能较好，但其技术难度高，手术风险大，术者应根据自身的技术水平考虑手术方案，对于全手脱套伤，蓝波、巨积辉等[31]探索采用游离双股前外侧皮瓣修复全手脱套伤可行性研究为临床提供了一种新的选择。 4展望早期，在没有显微外科技术的支持时候，手指套脱伤患者往往只能选择截指或是腹部带蒂皮瓣修复，随着显微外科技术的飞速发展，有条件的脱套伤患者进行再植，没有条件的再造又成为了主流的修复方法，然后随着人们对供区损伤的逐渐重视，瓦合皮瓣修复手指脱套伤得到了发展。目前，迅速发展的组织工程皮肤给我们指出了新的发展方向，目前已初步应用于简单脱套伤的修复[32,33]。随着再生医学的进一步发展，相信在不久的将来能够在体外获取到类似于脱套皮肤的皮瓣，包含有合适的血管神经，进而完成手指脱套伤修复，手指皮肤套脱伤修复这一难题会得到进一步解决。 参考文献 版 权 声 明 本文刊载于《中国临床解剖学杂志》年第34卷第5期，系本平台首发，版权为原作者所有，转载请标明出处。 北京正规的白癜风医院北京哪家看白癜风好转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjscys/7282.html |
当前时间：