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一、脊柱骨折★1．病因(1)常见，占全身骨折的5%-6%。(2)最常见部位：胸腰段（T10-L2）处于两个生理弯曲的交汇处，活动度大，应力集中。(3)可并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折脱位常合并脊髓损伤，可能严重致残，甚至危及生(4)暴力是主要原因，如高空坠落、重物打击、跳水受伤、塌方事故。2．分类单纯性楔形压缩性骨折脊柱前柱损伤的结果，不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性稳定性爆破型骨折脊柱前柱和中柱损伤的结果，脊柱的后柱不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤脊髓而产生症状不稳定性爆破型骨折前、中、后柱同时损伤的结果。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后凸和进行性神经损伤症状Chance骨折为椎体水平撕裂损伤。这种骨折也属不稳定性骨折，临床上比较少见屈曲-牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤。中柱部分损伤造成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂以及关节突脱位、半脱位或骨折。这类损伤往往是潜在的不稳定性骨折脊柱骨折-脱位又称移动性损伤。椎管的对线、对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。通常三柱均损毁于剪切力。损伤平面通常经过椎间盘，所以脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突前方，互相阻挡，称为关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差3．临床表现(l)严重外伤史，局部疼痛，不能起立和翻身，腰背肌痉挛，局部压痛，常有后凸畸形。(2)腹膜后血肿刺激腹腔神经丛，使肠蠕动减慢，出现腹胀、腹痛、大便秘结。(3)CT检查可显示椎体的骨折情况，还可显示有无碎骨片突向于椎管内，并可计算出椎管的前后径和横径损失程度。(4)MRI可以看到血肿的信号和脊髓损伤的信号。(5)脊柱骨折常是严重复合伤的一部分，首先要注意病人的全身情况。(6)脊髓和马尾神经损伤是脊柱骨折最严重的并发症。是由于椎体移位、碎骨片、破碎的椎间盘、黄韧带和血肿等突入椎管，伤及或压迫脊髓或马尾神经所致。(7)胸腰段脊髓损伤，出现损伤平面以下的感觉、运动、神经反射和括约肌功能障碍，称截瘫。(8)腰2以下为马尾神经，损伤后出现损伤平面以下的弛缓性瘫痪。(9)颈段脊髓损伤后，双上肢有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称四瘫。(10)脊髓损伤按损伤程度分为脊髓震荡、脊髓挫伤、脊髓断裂和脊髓受压。(11)脊髓损伤后，在脊髓休克期表现为弛缓性瘫痪，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪。(12)瘫痪患者还可出现呼吸衰竭和呼吸道感染、泌尿系统感染和结石、压疮和体温失调等并发症。4．急救搬运(1)正确的方法是用木板或硬担架运送。(2)先使病人双下肢伸直平卧，双上肢置于体侧，2-3人同时用手平托起病人至担架上。(3)也可将处于平直状态的患者滚动移至担架上。(4)严禁扭转病人躯干，禁止用搂抱法和一人抬头、一人抬足的方法。(5)颈椎损伤时，须有专人扶住头部，并沿纵轴方向稍加牵引，与躯干保持平直，一同移动。5．治疗原则(I)根据骨折类型，选择不同的治疗方法和术式。(2)若有其他严重复合伤，应首先治疗，抢救生命。(3)单纯椎体压缩不超过1/5者，卧硬板床2个月。若超过1/5，青少年和壮年伤者可手法复位，石膏背心固定3个月。(4)有骨折脱位应尽快复位（闭合或开放）并固定，恢复脊椎原状。(5)有脊髓压迫应及早解除。(6)手术指征：有关节交锁；影像学显示有骨片突入椎管而压迫脊髓；截瘫平面不断上升（有活动性出血）；骨折脱位者复位不满意，腰穿有梗阻，或脊柱仍有不稳定因素。(7)为减轻脊髓水肿和继发性损害，可用皮质激素或甘露醇。(8)截瘫病人可采用电针、按摩、理疗、功能锻炼等以帮助恢复。二、骨盆骨折★1．分类?按骨折位置与数量分类 骨盆边缘撕脱骨折：为肌肉猛烈收缩所致，骨盆环不受影响。最常见的有： (1)髂前上棘撕脱骨折 (2)髂前下棘撕脱骨折 (3)坐骨结节撕脱骨折 (4)髂骨翼骨折骶尾骨折： (1)骶骨骨折：往往是复合性骨盆骨折的一部分。 可分为三区：①Ⅰ区，在骶骨翼部；②Ⅱ区，在骶孔处；③Ⅲ区，为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经与马尾神经终端的损伤 (2)尾骨骨折(3)耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位 (4)耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折 (5)髂骨骨折合并骶髂关节脱位 (6)耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 骨盆环单处骨折：骨盆环单处骨折不至于会引起骨盆环的变形。属于该类的骨折有： (l)髂骨骨折 (2)闭孔环处有l-3处出现骨折 (3)轻度耻骨联合分离 (4)轻度骶髂关节分离骨盆环双处骨折伴骨盆变形。属于该类骨折的有： (l)双侧耻骨上、下支骨折 (2)一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离 (3)耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位 (4)耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折 (5)髂骨骨折合并骶髂关节脱位 (6)耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 按暴力的方向分类暴力来自侧方的骨折（LC骨折）：侧方的挤压力量可以使骨盆的前、后部结构及骨盆底郎韧带发生一系列损伤。可分为三型： (l)LC-I型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部骨折 (2)LC-Ⅱ型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折 (3)LC-III型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；骼骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂及对侧骶髂关节轻度分离暴力来自前方的骨折（APC骨折）。可分为三型： (l)APC-I型：耻骨联合分离 (2)APC-Ⅱ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶骼关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有轻度分离。这种情况只能在CT检查时发现 (3)APC-Ⅲ型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘切带断裂，骶髂关节前、后方韧带均断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上回缩暴力来自垂直方向的翦力（VS骨折）：前方发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶棘韧带都断裂，后方的骶髂关节完全性脱位，一般还带有骶骨或髂骨的骨折块，半个骨盆可以向前上方或后上方移位暴力来自混合方向的骨折（CM骨折）：通常是混合性骨折2．诊断与治疗(l)解剖：骨盆系一完整的闭合骨环，由两侧髋骨及骶尾骨构成，在前正中线通过耻骨联合相接，在后方借助骶骨关节面与左、右两侧髂骨关节面形成骶髂关节。躯干的重量经骨盆传递至下肢，其还起支持脊柱的作用。在直立位时，重力线经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节、髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为骶坐弓。另有两个副弓，一个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以连接骶股弓和另一个副弓；另一个副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节，以连接骶坐弓。骨盆骨折时，往往先折断副弓；主弓折断时，往往副弓已先期折断。骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，特别是切带结构对维护骨盆起着重要作用；在骨盆底部，更有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带。骨盆保护着盆腔内脏器，同时骨盆骨折后对盆腔内脏器也会产生重度损伤。(2)临床表现：除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨折外，都有强大的暴力外伤史。是一种严重的多发伤，低血压和休克常见，如为开放性损伤，病情更为严重。可发现以下体征。①骨盆分离试验和挤压试验阳性。②肢体长度不对称。③会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。④X线检查显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。(3)并发症①腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，因此骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激表现。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内而被误认为是腹腔内出血。如为髂内动、静脉破裂，病人可迅速致死，需紧急手术止血。②尿道或膀胱损伤：对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤发生率较高。③直肠损伤：除非骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤时，一般情况下直肠损伤并不是常见的合并症。直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。④神经损伤：多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶l及骶2最易受伤，可出现臀肌、胭绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失。在骶1神经损伤严重时可出现踝反射消失，很少发生括约肌功能障碍。(4)骨盆骨折诊断步骤：①监测血压；②建立输血、补液途径；③视病情及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤；④检查是否有尿道损伤；⑤诊断性腹腔穿刺。(5)骨盆骨折的治疗1)治疗原则：①积极的全身治疗。②有休克者应积极抢救。③各种危及生命的并发症应着重处理。2)治疗方法①骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息3—4周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。只有极少数骨折片移位明显者才需手术处理。髂骨翼部骨折只需卧床休息3-4周即可下床活动，但也有主张对移位者采用长螺钉或钢板螺钉固定。②骶尾骨骨折：都采用非手术方法，以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。3-4周后疼痛逐渐消失。③骨盆环单处骨折：由于这类骨折通常没有明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。④单纯性耻骨联合分离：较轻者(2.5cm)，可用骨盆兜悬吊固定。此法不宜用于来自侧方挤压力量所导致的耻骨支横形骨折。骨盆兜悬吊治疗耻骨联合分离时间长，愈合差，目前大都主张手术治疗，在耻骨上缘用钢板螺钉进行内固定。⑤骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架。三、脊髓损伤★1．分型脊髓震荡与脑震荡相似，脊髓震荡是最轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复脊髓挫伤与出血为脊髓的实质性破坏，外观虽然完整，但脊髑内部可有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。脊髓挫伤的程度可有很大的差别，轻者仅为少量的水肿和点状出血；重者则有成片挫伤、出血，可有脊髓软化及瘢痕的形成。所以预后极不相同脊髓断裂脊髑的连续性中断，可为完全性或不完全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂后恢复无望，预后恶劣脊髓受压骨折移位，碎骨片与破碎的椎间盘挤人椎管内可以直接压迫脊髓，而褶皱的黄韧带与急速形成的血肿亦可以压迫脊髓，使其产生一系列脊髓损伤的病理变化。及时去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复；若压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发生软化、萎缩或瘢痕形成，瘫痪难以恢复马尾神经损伤第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。马尾完全断裂者少见，可导致损伤平面以下感觉、运动、反射消失，膀胱无张力。若马尾未完全断裂，或断裂后进行缝合，经过神经再生，可望完全或大部分恢复功能脊髓休克各种较重的脊髓损伤后可立即发生损伤平面以下的弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理现象，称为脊髓休克。2-4周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。所以，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不同的概念2．临床表现脊髓损伤(1)在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大、小便不能控制。2-4周后逐渐变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪；下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢仍为痉挛性瘫痪 (2)脊髓半切综合征：又称Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失 (3)脊髓前综合征：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉 (4)脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化，脊髓受褶皱黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离现象，预后差 (5)脊筋损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表示脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，所以第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤呈鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失导致大、小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动功能仍然保持正常马尾神经损伤马尾神经起自第2腰椎的骶髓，一般终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失、肌张力降低、腱反射消失，无病理性锥体束征3．并发症呼吸衰竭与呼吸道感染(1)颈髓损伤最严重的并发症。人体有胸式呼吸和腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈神经支配的膈肌收缩。膈神经由颈3、4、5组成，其中颈4是主要的成分。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，所以伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸的幸存。只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由于呼吸肌力不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎，选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染 (2)一般认为下列情况应傲气管切开：①上颈椎损伤；②出现呼吸衰竭者；③呼吸道感染痰液不易咳出者；④已有窒息者泌尿生殖道的感染和结石由于括约肌功能丧失，病人因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石。防治方法： ①训练自主膀胱功能； ②教会病人严格无菌导尿； ③需长期留置导尿而又无法控制感染者，可行永久性耻骨上膀胱造瘘术； ④人工体神经-内脏神经反射弧控制排尿泌尿生殖道的感染和结石由于括约肌功能丧失，病人因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石。防治方法：压疮截瘫病人长期卧床，皮肤感知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥，逐渐发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。，压疮最常发生的部位为骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处体温失调颈髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了适应能力常易产生高热，可达40℃以上4．治疗合适的固定防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先采用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引药物应用减轻脊倘水肿和继发性损害的药物手术治疗手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊拄的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能手术指征(1)脊柱骨折一脱位有关节突交锁者 (2)脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 (3)影像学显示有骨片凸出至椎管内而压迫脊髑者 (4)截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。手术的效果在术前难以预料，对于不完全性瘫痪者更应秉持积极态度白癜风有治愈的吗医疗白癜风转载请注明原文网址：http://www.ibhjw.com/kjschl/10806.html |
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